头颈肿瘤2020新知识6条

1.首次推Ⅲ级专家推荐的内容证据级别较低，相当于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的ⅡB类推荐，北京大学肿瘤医院放疗科徐刚

2.MDT

3.诊断

“头颈部肿瘤的诊断Ⅲ级专家推荐中增加了颈部B超；“病理学诊断”中主要增加了“EGFR免疫组化检测（针对鼻咽癌）”和“HPV DNA或RNA检测（针对口咽癌）”的Ⅱ级专家推荐；“根据组织形态学明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤”对于“所有手术标本”都适用，是Ⅰ级专家推荐；原来Ⅱ级专家推荐中的“测量原发肿瘤侵袭深度（针对口腔癌）”调整为针对“根治性手术标本”的Ⅰ级专家推荐，针对“根治性手术标本”，新增“原发灶部位、大小、组织学类型及分级、有无神经及脉管侵犯”、“切缘有无肿瘤、上皮中或重度异型增生淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态”为Ⅰ级专家推荐；2019版指南推荐口咽癌患者进行p16 的免疫组化检测作为替代指标以明确是否与 HPV 感染相关， 根据ASCO 和美国病理协会推荐采用≥70%作为阳性的界值[3][4]；2020版指南参考中华口腔医学会口腔病理学专业委员会口腔癌及口咽癌病理诊断规范，更新为：当p16阳性细胞数≥70%、阳性表达定位于细胞核和细胞质、且为中等至强阳性，并且组织学形态为非角化型鳞状细胞癌时，应报告“HPV相关性（p16+）鳞状细胞癌”。

4.治疗原则

“口腔癌的治疗”中强调了“前哨淋巴结活检是代替颈部淋巴结清扫的一种手段，但需要在有经验的中心进行”并更新了相关文献[5]；“口咽癌的治疗” 中增加了“经口机器人手术（TORS）”相关的文献[6-8]，目前国内有几家中心已经开始应用，但效果尚未完全得到证实；“局晚期口咽癌的治疗”中，关于术后辅助放疗的问题，将“手术”更新为“手术±放疗/同期放化疗”；“局晚期鼻咽癌的治疗”Ⅰ级专家推荐中药物增加了吉西他滨联合顺铂(GP)方案作为诱导和改良的顺铂(CDDP)+亚叶酸钙(CF)+氟脲嘧啶(5-FU)方案(CPF方案)，并增加了相关文献[9]。

5.综合治疗

新版指南目录“复发/转移性头颈部鳞癌的治疗”中将“头颈部鳞癌（非鼻咽癌）”和“鼻咽癌”分别列出，更符合两个不同瘤种间临床特性及治疗原则不同的特点，更有利于临床治疗决策的选择。

（1）复发/转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的治疗

首先在疾病分期方面，根据患者的复发或转移的状态分为局部和/或颈部复发和远处转移两类；局部和/或颈部复发的患者根据是否适宜手术进行分层，适合手术的患者进行手术（2A类证据），不适宜手术的患者根据既往是否行放疗来再次进行相应推荐，既往未行放疗的进行局部放疗（2A类证据），既往放疗的患者参照远处转移推荐原则。

西方人群为主的经典研究EXTREME及中国人群的注册研究CHANGE-2的结果均证实[10][11]，Ⅰ级推荐中，将“铂类+5-FU±西妥昔单抗（1A类证据）”更新为“铂类+5-FU+西妥昔单抗（1A类证据）”。

同时，在2019年ASCO公布的大型随机临床研究中，TPEXTREME对比EXTREME方案也取得了一致的疗效[12]。TPEXTREME方案摒弃了氟尿嘧啶而以多西他赛取代，并且化疗治疗周期也由6个周期减少为4个周期，这样的治疗方案进一步改善了患者用药的安全性及依从性。因此我们将“顺铂+多西他赛+西妥昔单抗”的治疗方案由2A类证据更新为1A类证据。

2016年美国FDA连续批准了纳武利尤单抗和帕博利珠单抗挽救治疗复发转移性头颈部鳞癌的适应证。

KENOTE-048的研究结果证实[13]，帕博利珠单抗单药在PD-L1表达阳性（CPS≥1），以及联合化疗方案在未经选择的人群中总生存方面优于EXTREME方案。基于KENOTE-048的研究结果，我们在一线治疗中也增加了对“帕博利珠单抗单药及联合方案”的治疗推荐。但由于该研究中不包含中国人群数据，且该药未在中国获批头颈肿瘤的适应症，因此列为Ⅱ级专家推荐。在二线治疗中，纳武利尤单抗调整为Ⅰ级专家推荐，帕博利珠单抗、甲氨蝶呤、多西他赛、紫杉醇为Ⅱ级专家推荐，Ⅲ级专家推荐中增加了阿法替尼。

（2）复发/转移性鼻咽癌的治疗

在“复发/转移性鼻咽癌一线治疗”中，根据患者的复发或转移的状态分为局部和/或颈部复发和远处转移两类，局部和/或颈部复发的患者根据是否适宜手术进行分层。局部复发的患者，手术和再程放疗是Ⅰ级专家推荐，“颈部复发”的患者，Ⅰ级专家推荐手术，如果患者无法再次接受局部根治性治疗，Ⅱ级专家推荐参照远处转移；对于不适合做手术的情况，再程放疗作为Ⅰ级专家推荐，系统治疗（参照远处转移）做Ⅱ级专家推荐。

远处转移性鼻咽癌的一线治疗，“吉西他滨联合顺铂(GP)方案（1A类证据）”作为Ⅰ级专家推荐，把“顺铂+多西他赛”、“卡铂+紫杉醇”的方案作为2A类证据的Ⅰ级专家推荐，顺铂联合5-FU（PF）方案已经证明疗效较GP方案差，降为Ⅱ级专家推荐。二线治疗中，目前缺乏标准的挽救治疗方案，“吉西他滨”、“多西他赛”、“卡培他滨”单药的方案作为2A类证据的Ⅱ级专家推荐；新增“纳武利尤单抗”、“帕博利珠单抗”、“特瑞普利单抗”和“卡瑞利珠单抗”四药为Ⅲ级专家推荐。

6.随访

胸部CT（每年1次，针对吸烟患者）”调整为Ⅲ级专家推荐；由于头颈部鳞癌患者大多有吸烟和酗酒的习惯，每年大约有3%-5%的概率发生第二原发肿瘤，治疗后需随访整个消化道，因此将“食管、 胃、 十二指肠镜（EGD）（每年1次，针对下咽癌患者）增加为Ⅲ级专家推荐。

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