甲状旁腺功能减退症的诊治原则

甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是因甲状旁腺素(parathyroid hormone，vra)产生减少而引起的钙、磷代谢异常。其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。广东省中医院内分泌科罗露露

一、临床表现

主要表现为四肢麻木、刺痛、蚁行感，严重者手足搐搦；癫痫发作，四肢痉挛抽搐，手颤抖和情绪不稳；亦见皮肤粗糙，毛发稀少，牙釉质缺损，角膜溃疡及白内障。骨X线提示：长骨骨皮质增厚及颅骨内外板增宽，腰椎骨质增生，并韧带钙化、椎旁骨化，骨盆相示髋臼钙化致髋关节致密性骨炎等。骨密度检查提示骨量增加。

二、诊断要点

1、血钙：血钙水平≤8.5mg/dl(2.13mmnol/L)。有明显症状者。血总钙值一般≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)，血游离钙≤0.95mmol/L(3.8mg/dl)。

2、血磷：多数病人增高，部分病人正常。

3、尿钙和磷排量：尿钙排量减少。肾小管回吸收磷增加，尿磷排量减少，部分病人正常。

4、血碱性磷酸酶：正常。

5、血PTH值：多数低于正常，也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，当血总钙值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)时，血PTH值应有5-10倍的增加，所以低钙血症时，如血删水平在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退，因此测血PTH时，应同时测血钙，两者一并分析。

注：PTH降低的常见原因：(1)甲状旁腺功能减退症：约70％的患者血PTH明显降低；(2)甲状腺功能减退症：PTH明显低于正常，而甲亢患者的PTH80％在正范围；(3)其他：恶性肿瘤、维生素D过量等非甲状旁腺性高血钙可抑制PTH的分泌，血PTH低于正常或测不出。

三、治疗原则

早期诊断和及时治疗，治疗目标是控制病情，使症状缓解，血清钙纠正至正常低限或接近正常，尿钙排量保持在正常水平，婴儿<1.0mmol/24h(40mg/24h)，儿童(0.1-0.15mmol/kg/24h(4-6mg/kg/24h)，成人2.5-7.5mmol/24h(100-300mg/24h)。

四、治疗药物

（一）钙剂

1、用法用量：

（1）口服：应长期口服，每日补充元素钙1-1.5g，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3％、13％、27％和40％。少数病例单纯服钙剂即可纠正低钙血症。

（2）静脉用药：严重的低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作。应立即静脉推注10％葡萄糖酸钙10-20ml，缓慢注射，谨防渗漏血管外，必要时重复给药。搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10％葡萄糖酸钙100ml(含元素钙930mg)稀释于生理盐水或葡萄糖液500-1000ml内。速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜。

2、血钙的目标值：定期监测血清钙水平，使之维持在2.0-2.2mmol／L(8.0-8.8mg/dl)即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，则应进行心脏监护。当血钙升至2.25～2.5mmol/L时，尿钙排出为正常人3倍，容易发生泌尿系结石。

各种钙剂的选择：

3、元素钙的含量：葡萄糖酸钙9.3%，乳酸钙13%，氯化钙27%，碳酸钙40%，硫酸钙36.1%，双碱基磷酸钙29.5%，三碱基磷酸钙38.8%，抗坏血酸钙10.3%，枸橼酸钙24.1%，枸橼酸苹果酸钙23.7%。

4、各种钙剂的特点：

（1）氯化钙对胃刺激大，宜加水稀释后口服

（2）碳酸钙在小肠内转化为可溶性钙后可吸收，碳酸钙每天服用量少，价格便宜，因此更为符合成本-效益。在进食的时候服用碳酸钙，吸收最好，但是容易造成便秘；

（3）枸橼酸钙可酸化尿液，对高尿钙者较好，可减少肾结石的形成。同时枸橼酸钙的吸收也较好，不用考虑进食以及不需要胃酸。因此，在胃酸缺乏或服用质子泵抑制剂的患者中，枸橼酸钙可能更为有效。对于主诉便秘加重患者，枸橼酸钙也是首选。

（4）葡萄糖酸钙和乳酸钙中钙含量较低，服用的剂量会偏大，长期补钙时通常不会使用。

（5）不推荐使用某一种天然形式的钙，例如镁钙片剂，因为镁钙片剂含有大量的铅和其它重金属。珊瑚钙，价格昂贵，其健康益处虽未被确认，却大受追捧。

总之，碳酸钙和枸橼酸钙是最常用的口服钙补充剂，两者各有特点，适合不同的人群。

（二）维生素D及其衍生物

1．维生素D2或D3，剂量2万-10万IU/日不等，个别病人需更大剂量。

2．双氢速变固醇：一般从小量开始，如日服0.3mg(9滴)，一次服，开始每周监测血和尿钙，酌情调整药量（国内未上市）。

3．骨化三醇(1，25(OH)2D3，即钙三醇)：如罗盖全，初始剂量为0.25ug/日，治疗剂量为0.25ug-2ug/日。

4．阿法骨化醇：适用于肝功能正常的病人，每日剂量0.5-4ug，分三次口服，其治疗剂量约为骨化三醇的1.6倍-2.0倍。

维生素D及其衍生物的治疗剂量因人而异，个体差异较大，需酌情制定治疗方案。

注：服钙剂和维生素D制剂时，应定期监测血钙和磷水平以及尿钙排量，谨防高钙血症和泌尿系结石的发生。

（三）甲状旁腺移植：目前尚在研究中，未应用于临床治疗。

（四）新型PTH药物：

新型重组甲状旁腺素[rhPTH（1-84）]在结构上与内源性PTH氨基酸序列完全一致，通过大腿部位注射给药，血钙效应持续时间更长。2015 年 FDA 批准重组人（rh）PTH 治疗甲状旁腺功能减退症。2017年欧盟委员会（EC）已授予Natpar（重组人甲状旁腺激素[1-84]，rhPTH[1-84]）治疗甲状旁腺功能减退症。

Natpar是一种皮下注射药物，每日注射一次，剂量规格包括25微克、50微克、75微克、100微克，具体用药剂量应根据患者血清总钙和24h尿钙排泄量进行个体化定制。rh PTH价格昂贵，将其作为甲状旁腺功能减退症疗法时应该考虑药物费用。

1、适应症：FDA 批准 rh PTH 作为钙和维生素 D 的辅助疗法，推荐用于经传统疗法单独治疗后病情不能很好控制的患者。

2、用法用量：起始剂量50 μg/天，大腿皮下注射，同时将活性维生素D的剂量降低50%。开始给药后每3～7天和每次改变给药剂量时监测血清钙浓度。每4周一次逐渐增加rh PTH的给药剂量，以停止服用活性维生素D，并将口服钙补充剂的量减少到500 mg/天，同时保持血清钙浓度在正常低值范围内。达到稳定治疗方案后，每3～6个月监测血清钙和磷水平，至少每年检测一次尿钙排泄量。

3、安全性：虽然FDA批准rh PTH用于甲状旁腺功能减退的治疗，但同时也发出黑框警告，因为研究表明PTH分子本身可导致大鼠骨肉瘤。目前尚未有接受PTH治疗患者发生骨肉瘤的临床证据。高钙血症是需要关注的另一个安全性问题，可通过严密监测患者，调整钙、活性维生素D和rh PTH的剂量来缓解。

五、随访与检查：

1、最佳随访周期或最佳实验室和成像检查频率：根据病情控制情况测定血生化指标（血清钙、钾、镁、磷、白蛋白、肌酸酐）。在病情控制很好的患者中，每年或每半年进行一次测定。但是，仍常常需要更频繁地进行监测，例如每 3 个月或 6 个月。至少每年测定一次 24 h 尿钙和肌酐排泄量，因为高钙尿症在该疾病中是一个普遍关注的问题。

2、初始评估时，推荐对肾脏进行超声或计算机断层扫描成像检查。每 5 年或更短时间（如果有肾结石临床表现）内进行重复超声或其它成像检查监测肾结石或肾钙质沉着症。中枢神经系统钙化（尤其是基底核）是甲状旁腺功能减退症最常见的并发症。在长期甲状旁腺功能减退症患者中，对大脑基底核和其它部位的异位骨化进行成像检查是合理的。甲状旁腺功能减退症患者面临白内障风险。推荐所有视力模糊或对光敏感的患者进行裂隙灯和眼底检查。是否采取手术治疗通常由眼科医生决定。随访期间，最为关键的点是让患者参与到他们的医疗护理中。对甲状旁腺功能减退患者进行病病理生理、治疗原则和并发症临床表现等相关的教育和培训。