人工膝关节置换及翻修的快速康复
2018年07月24日 4711人阅读 返回文章列表
快速康复的概念武汉协和医院骨科叶树楠
快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。
快速康复的内容
l 快速康复外科一般包括以下几个重要内容:(1)术前病人教育。(2)更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应。(3)强化术后康复治疗,包括早期下床活动。
l 快速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士,也包括病人及家属的积极参与。
下面以一例典型的膝关节置换及翻修病历来说明。
1. 病人一般情况
• 36岁男性病人。
• 主诉:左膝关节疼痛、畸形、活动受限8年。
• 既往病史:痛风病史十年。
• 专科体检:左膝关节屈曲挛缩畸形。膝关节活动度30度-90度。麦氏征(±),研磨试验(+),抽屉试验(-),侧方应力试验(+)。局部皮肤没有红肿发热。
• HSS膝关节评分: 29分
• 诊断:痛风性关节炎
• 心肺功能正常没有手术禁忌症。
• 实验室检查:血尿常规正常、肝肾功能正常。CRP:25mg/L , ESR 30 mm/h ,血尿酸461μmol/L 。
2. 术前X线片及大体照
3. 手术方式
由于病人膝关节稳定性较差,而且屈曲挛缩畸形。我们准备行表面膝关节置换或者髁限制型膝关节置换,具体手术方式术中根据具体情况进一步确定。
4. 术前教育
l 告知手术方式,预期的临床效果,术后注意事项。
l 详细地告知各阶段康复要点及可能的时间。
l 对促进康复的各种建议。
l 鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施。
l 术后告知手术情况,加强病人康复锻炼的信心。
5. 镇痛
l 术前:口服NSAIDs+丁丙诺啡透皮贴
l 术中:关节周围注射(凯纷+罗哌卡因+盐水)
l 术后:镇痛泵+静滴镇痛药物(特耐)+冰敷
6. 麻醉(按先后顺序优先)
l 股神经阻滞麻醉+术后镇痛泵
l 硬脊膜外神经阻滞麻醉 + 术后镇痛泵
l 全麻
7. 术中注意事项
l 手术室降温:室温降体温不降,保温气垫。
l 控制性降压:平均动脉血压减低至基础血压的70%
l 自体血回输:
l 缩短手术时间减少出血:
氨甲环酸术前10min,1.0g静滴。
手术结束后再给一次1.0g静滴。
术中3.0g配100ml盐水关节腔浸泡5min。
8.术后处理
l 预防感染: 一代头孢 2.0g 术前30min + 术后q.12.h * 24-48hr
l 预防血栓:术后24-48hr即开始抗凝治疗(阿哌沙班)
l 康复:术后第1天即在床边开展康复计划,严格控制输液量,鼓励病人饮食。
9. 康复
l 第一阶段: 术后第1-3天。踝关节做踝泵运动,弹力绷带轻微加压包扎、冰袋冷敷,膝关节被动屈曲超过90°,并能完全伸直(被动)
l 第二阶段: 术后第4-7天。膝关节主动屈曲达到或超过90 °,可主动伸直,能适应坐凳和站立状态,可以扶步行器下地行走。
l 第三阶段: 术后第8-14天。膝关节主动屈曲达到或超过120 °,可主动伸直,可以扶步行器下地往复行走,步幅加大,速度加快,避免跛行。4周以后脱拐活动。
10. 术后一周X线片及大体照
11. 术后3个月X线片及大体照
12. 16个月以后关节周围感染
术后16个月病人膝关节出现疼痛,局部伤口红肿,在当地医院抗生素治疗两周。CRP、血沉轻度升高,血常规正常,关节液培养阴性。再次入院,行膝关节清创,假体取出,抗生素骨水泥填充术。
13. 术后处理
l 术后细菌培养结果:铜绿假单胞菌
l 敏感抗生素:亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦
l 敏感抗生素治疗2周后血沉、CRP、血常规、降钙素原完全恢复正常。然后继续使用敏感抗生素治疗2周后停药。
l 不使用任何药物连续观察3个月,每月复查血沉、CRP、血常规、降钙素,完全正常即可以行翻修手术。
14. 不使用任何药物连续观察3个月,每月复查血沉、CRP、血常规、降钙素,完全正常。再次入院取出抗生素骨水泥填充物,骨缺损部位用金属骨小梁cone填充,做膝关节翻修手术。
15. 术后一周X线片及大体照,病人开始下地行走锻炼。