【病例纪实】49岁晚期胃癌患者“重生”记

通常来说，胃癌的根治性手术切除是最重要的治疗手段之一，而胃癌晚期无法手术的几率较多，以往诊断为胃癌晚期的患者多数放弃手术治疗。随着现代医学的发展，在胃癌晚期癌细胞已经向周围组织扩散时，患者可能失去了手术的最佳时机，但经评估后仍有手术机会的，此时可先行放化疗治疗后再行手术治疗来加以控制。以延长患者的生存周期，提高生命质量。今天给大家分享一位49岁的晚期胃癌病人的治疗案例，希望广大的胃癌患者能够积极面对疾病，科学治疗，创造生命奇迹。【病史介绍】病患：男，49岁2013年01月无明显诱因出现上腹不适，无返酸、嗳气，无恶心、呕吐，进食后上腹不适加重。后症状逐渐加重，服药后无明显缓解。就诊复旦大学附属肿瘤医院既往史：无特殊KPS：90【检查经过】体格检查：双侧锁骨上未及明显肿大。肛门指检未及明显种植结节。腹部（-）胃镜（2014.06.20）：胃体：粘膜充血，胃体中下部及胃窦见不规则溃疡，坏死。范围广。周边堤状隆起。底覆污苔。予内镜下钛夹定位。止血。其余胃窦：粘膜充血水肿。幽门：呈圆形，开闭可。十二指肠球部：未见异常病理活检示：（胃体）低分化腺癌【分期评估】胸部CT（2014.06.20）：胸部CT扫描目前未见明显异常影像学表现，请结合临床。胃壁不规则增厚，胃周淋巴结肿大，大网膜污垢状，请结合腹部检查消化道造影（2014.06.24）：部分胃体及胃窦部粘膜破坏伴不规则充缺及龛影，符合ＭＴ表现，请结合临床及其他检查腹部CT（2014.06.22）：胃窦胃体MT，胃体小弯侧、幽门上下及腹膜后多发肿大淋巴结（T3N3M1）。肝脏囊肿肿瘤指标(2013.07.01)：CA19-9:10.32U/ml,CA72-4:4.58U/ml,CA50:3.75IU/mL,CA242:7.33U/ml,AFP:1.60ng/ml,CEA:11.91ng/ml临床分期：cT3N2M1【治疗目标】根治性治疗：转化治疗后行根治性手术治疗姑息性治疗：姑息化疗、化放疗，不行手术治疗方案：腹腔镜探查-Xelox方案化疗1疗程-同期放化疗-Xelox方案化疗1程-手术-辅助化疗【初始治疗】入院后完善检查，无手术禁忌后于2013.07.03行腹腔镜下腹部探查术，术中见病灶位于胃体大弯侧，浸润浆膜外，大弯侧肿大淋巴结多枚，幽门下淋巴结肿大2cm，小弯侧尚可，胃体上部胃壁软，十二指肠未见明显侵润及侵犯，横结肠系膜根部未见明显侵犯，盆腔及肝脏脾脏未见明显异常。2014.07.04：（腹腔冲洗液）涂片：未见肿瘤细胞。2014.07.04开始行xelox方案化疗，具体剂量为（希罗达，早四粒，晚三粒口服；奥沙利铂，239mg，ivgtt，d1）【同期放化疗】时间：（2013.7.31-2013.09.03）范围：全胃区域淋巴引流区腹膜后转移淋巴结剂量分割：45Gy/25fx同期化疗:希罗达:625mg/m2,bid，d1-282013.07.23胃镜：胃体胃窦溃疡型癌，钛夹定位。2013.07.24同位素肾图：左肾血流灌注佳、排泄通畅、滤过功能正常。右肾血流灌注佳、排泄稍缓慢、滤过功能正常。【放化疗疗效评价】2014.09.04：胃癌治疗后，胃体、胃窦壁增厚较前稍减轻，贲门壁可疑增厚，请结合内镜检查。胃小弯侧、胃窦周围及腹膜后肿大淋巴结较前缩小，随访。肝左叶囊肿同前，肝脏密度欠均，请随访或结合MRI检查。【放化疗后治疗和评估】2013.09.23再次行术前XELOX方案化疗。2013.10.14复查胃CT：胃癌治疗后，胃体、胃窦壁增厚较前减轻，贲门壁增厚较前略减轻，请结合内镜检查。胃小弯侧、胃窦周围及腹膜后淋巴结较前进一步缩小，随访。肝左叶囊肿同前。【手术治疗】2013.10.29在全身麻醉下行胃癌根治术(D2,R0),残胃空肠Roux-en-Y吻合；胃迷走神经切断术术中见肿瘤位于胃窦大弯侧，局部溃疡型，大小约3*2cm，向外浸润至浆膜面另在胃网膜右血管旁见一枚1*1cm肿大淋巴结，色白。幽门下见大小约0.2*0.3cm肿大淋巴结数枚胃右动脉旁见大小约0.4*0.6cm肿大淋巴结；肝固总动脉、脾动脉近端表面见薄层扁平淋巴结，并与血管的间隙变小肝左叶呈硬化样改变，肝脾表面未及种植灶【术后病理】标本类型:远端胃大部切除;肿瘤所在位置:胃大弯;切除标本大小:胃小弯10cm;胃大弯16.5cm;肿瘤大体类型:浸润溃疡型（BorrmannIII型）;肿瘤大小:3.5*2*0.6cm。组织学类型:胃壁肌层和浆膜下见少量低分化腺癌（部分为印戒细胞癌）残留，胃壁纤维增生，伴慢性炎症细胞浸润，少量组织细胞和多核巨细胞反应，符合放化疗后改变。淋巴结转移情况:总数：（7/25）（转移数/淋巴结总数）见癌转移贲门旁（/）；胃小弯（1/1）；胃大弯（0/2）；幽门上（3/16）；幽门下（3/6）；弥漫型;肿瘤距离:肿瘤距上切端距离：6.5cm；肿瘤距下切端距离：6.5cm;组织学分级:低分化;侵犯领近器官:（-）;浸润深度:浸润至浆膜下层;脉管内癌栓:（-）;神经侵犯:（-）;标本上切缘:（-）;标本下切缘:（-）;另送上切缘:（-）;另送下切缘:/;胃小弯侧网膜癌结节:（-）;胃大弯侧网膜癌结节:（-）;大网膜癌结节:（-）;【后续治疗】术后化疗：2013.11.21-2014.03.13行XELOX方案化疗5程2014.04.10起：希罗达维持治疗至2014.07.04共行希罗达单药化疗5程2014.7.31PET-CT：吻合口处胃壁增厚，考虑复发，腹腔肠系膜和腹膜后淋巴结转移，大网膜肠系膜种植性转移。后应用DCF方案化疗，每3周重复建议剂量：TXT50mgd1,8；DDP25mgd1,2,8,9；FU2gciv48hd1,8【知识贴士】哪些胃癌患者需要放疗？1、术后辅助放疗中：局部进展期（T3,4/N+）手术未达D2清扫、手术后肿瘤有残留或者淋巴结转移较多的患者。2、术前新辅助放疗：分期较晚、术前评估肿瘤切除有困难。3、姑息放疗：术前评估无法切除的患者，以止痛、止血为目的等。4、对局部切除的胃癌施行中等剂量（45~50Gy）的单独照射虽并未延长此类病例的生存，但与5-FU联合应用可提高生存率。5、胃癌根治术后辅助放化疗经临床试验证实可以延长无复发生存期和总生存率。