40岁及以上女性如何避孕(一)

转自西交一附院妇产科  

40岁及以上女性总体生育率下降，围绝经期有54%的月经周期仍有排卵。由于月经及排卵不规律、对避孕重视度不足，40岁及以上女性是非意愿妊娠的高风险人群，其妇科内分泌功能及生育能力逐渐下降，且患全身系统性疾病的风险逐渐增加，如心脑血管疾病、血栓、肥胖、骨质疏松、糖尿病和恶性肿瘤等，因此，推荐适宜的避孕方法与年轻女性不同。原则为既满足高效避孕需求，又兼顾防治月经相关疾病及缓解绝经综合征症状等额外获益。首要推荐长效可逆避孕方法。
1.含铜宫内节育器
对40岁及以上无禁忌证的女性推荐使用含铜宫内节育器，尤其是不愿使用甾体激素避孕方法或有甾体激素使用禁忌证者。使用含铜宫内节育器可能减少子宫内膜癌及子宫颈癌的风险。含铜宫内节育器的主要副作用为月经量增多、经期延长和经期不适加重。近绝经的女性建议在最后1次月经后的12个月内取出。
2.单纯孕激素避孕法
单纯孕激素避孕法不含雌激素，对于无心脑血管疾病危险因素的女性，不会增加心肌梗死或脑血管意外的风险；优势是保护子宫内膜，减少子宫内膜癌及盆腔炎症性疾病的发生，有效缓解子宫内膜异位痛经。常用的是左炔诺孕酮宫内缓释系统。对子宫内膜异位症、子宫腺肌病引起的痛经及出血增多也有明显效果。副作用是不规则出血及点滴出血，20%会发生闭经。无论避孕还是用于雌激素补充治疗的子宫内膜保护，均建议5年更换1次。由于45岁以上女性生育力下降，新的左炔诺孕酮宫内缓释系统使用者可酌情延长使用至7年。对于50岁以上的左炔诺孕酮宫内缓释系统使用者，建议使用至55岁。
3.复方甾体激素避孕法
复方甾体激素避孕法含有人工合成的雌激素和孕激素，具有较好的月经周期调控作用，可保护子宫内膜，降低子宫内膜癌及盆腔炎症性疾病的发生，改善子宫内膜异位症引起的痛经等。但同时也增加了与雌激素相关的不良反应的发生。≥40岁的复方甾体激素避孕方法使用者静脉血栓栓塞（VTE）发生风险显著高于35岁以下人群，50岁以上使用者比非使用者增加近3倍。因此在使用前应进行咨询，排除禁忌情况，定期随访，不断进行安全性评估。
4.绝育术
一种永久性避孕方法，不影响内分泌功能及性功能。常见的并发症有出血、感染、器官损伤、粘连、慢性盆腔痛等。
综上所述，对40岁及以上女性，均首要推荐长效可逆避孕方法，包括含铜宫内节育器、左炔诺孕酮宫内缓释系统、皮下埋植剂、醋酸甲羟孕酮注射液。单纯孕激素避孕方法可提供避孕外的健康益处，如治疗月经量增多、子宫内膜增生、异常子宫出血等。次要推荐避孕套，但需强调坚持和正确使用。对于无生育需求或再次妊娠存在威胁母儿生命安全风险的夫妇，可选用男女性绝育术。不常规推荐复方甾体激素避孕方法、自然避孕法、外用避孕药。紧急避孕是避孕失败的补救措施，需要时可首要推荐放置含铜宫内节育器，次要推荐紧急避孕药。
【参考文献】40岁及以上女性避孕指导专家共识