如何预防产后出血（PPH）

1、产前贫血：应筛查和治疗产前贫血，从而降低PPH的发病率。应筛查每名孕妇是否存在贫血。孕早期（12周以内）Hb低于110 g/L，孕28周时低于105 g/L，应补充铁剂。中度至重度贫血（Hb＜90 g/L）将导致分娩时和产后早期失血量增加。对于缺铁性贫血而口服铁剂无效的孕产妇，应考虑静脉补铁。

2 、子宫按摩：分娩后子宫按摩预防PPH无效。

3、预防性使用宫缩药物：第三产程中应常规预防性使用子宫收缩药物，可显著减少PPH的风险。积极处理第三产程和预防性使用子宫收缩药物减少了PPH的发生风险。第三产程的积极管理包括宫缩剂、胎儿娩出后立即钳夹并断脐、控制性牵拉脐带以加速胎盘的娩出，减少血液丢失。积极管理可以降低PPH的风险（RR 0.34，95% CI 0.14～0.87）［5］。但是，延迟至少1 min断脐对新生儿有益。因此，尽管早期断脐和控制性牵拉脐带有助于预防PPH，不再建议第三产程早期断脐。控制性牵拉脐带以协助胎盘娩出并非预防PPH的必要手段，仅在助产者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用。

4、阴道分娩中缩宫素的使用：经阴道分娩的低危产妇，缩宫素（10 U肌注）是第三产程中预防PPH的首选药物，更高剂量的缩宫素可能无益。 一项Meta分析比较了第三产程中预防性使用麦角新碱联合缩宫素和单用缩宫素的效果，结果表明，麦角新碱联合5 U缩宫素和10 U缩宫素在PPH出血量超过1000 mL的预防中效果相似，然而，在导致恶心、呕吐、血压升高等副反应方面，麦角新碱联合缩宫素比单用缩宫素风险增加了5倍。因此，综合利弊，单用缩宫素预防PPH更好。一项随机对照研究（RCT）评估了阴道分娩时使用不同剂量的缩宫素预防PPH的效果，结果表明，10 U、40 U和80 U缩宫素预防PPH的效果差异无统计学意义。此外，两项Cochrane研究表明，肌注前列腺素或口服米索前列醇预防PPH并不优于常规宫缩剂（缩宫素和麦角新碱）。而另一项Meta分析表明，缩宫素预防PPH的效果优于米索前列醇。因此，指南推荐阴道分娩的产妇，应常规肌注10 U缩宫素预防PPH，注射时间应在胎儿娩出前肩时或胎儿娩出后断脐之前。 

5、剖宫产中缩宫素的使用：对于剖宫产产妇，应使用缩宫素（5 U缓慢静脉注射）促进子宫收缩，减少失血。几项随机对照试验比较了不同的子宫收缩药物（缩宫素、麦角新碱联合缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素和15-甲基前列腺素F2α）预防剖宫产PPH的效果，结果表明，剖宫产术中宫体注射20 U缩宫素与静脉注射5 U缩宫素，促进子宫收缩的效果差异无统计学意义，但是前者发生严重低血压的风险增加；而使用其他的宫缩药物如米索前列醇、15-甲基前列腺素F2α与静脉注射缩宫素相比，并没有明显减少术中术后出血量。因此，综合这些研究结果以及参照既往英国的标准化处理流程，本指南推荐使用5 U缩宫素缓慢静脉注射用于预防剖宫产PPH。

6、氨甲环酸在预防PPH中的应用：剖宫产产妇PPH风险增加时，应考虑在缩宫素的基础上，加用氨甲环酸静脉注射（0.5～1.0 g）。Cochrane综述显示，阴道分娩或剖宫产术中除了常规使用子宫收缩药物外，加用1.0 g或0.5 g的氨甲环酸静脉注射（静注），出血＞400 mL的概率明显降低。剖宫产术中使用氨甲环酸将有效降低失血＞1000 mL的发生概率（RR 0.43，95% CI 0.23～0.78）。使用氨甲环酸治疗的产妇，产后2 h平均出血量减少。然而，需研究使用氨甲环酸出现严重不良反应的风险，包括血栓事件。