中华泌尿外科杂志论文——后腹腔镜肾癌根治术技术改进与并...

后腹腔镜下肾癌根治术出现至今已有十多年历史，随着腹腔镜设备的改进和技术的提高，目前已被医患双方广为接受[1,2]。2006年12月至2008年3月，我院泌尿外科采用后腹腔镜肾癌根治术治疗早期肾癌共61例，术中对某些操作步骤进行了改进，有效提高手术安全性和可靠性，现报告如下。

 

临床病例资料复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科张海梁

本组61例均为早期肾癌患者，男43例，女18例；年龄25～71岁，平均47.3岁。左肾癌34例，右肾癌27例。经CT或MRI证实肾脏肿瘤，经体格检查、胸部X线、B超等排除远处转移。心、肺、肝等器官的功能无异常，增强CT或静脉肾盂造影证实对侧肾脏功能良好。术后病理：肾透明细胞癌57例，多房囊性肾细胞癌1例，嫌色细胞癌1例，乳头状癌1例，肉瘤样癌1例。肿瘤大小3.2～8.7cm（平均4.9cm），其中T1aN0M0期41例，T1bN0M0期17例，T2N0M0期3例。

 

方法

1 手术器械

Olympus腹腔镜器械1套（包括30度自动对焦电子镜），强生超声止血刀，50 ml注射器，F20双腔气囊导尿管，8寸乳胶手套，乳胶食管套，保温杯，60摄氏度温热生理盐水，双腔乳胶引流管。

2 手术步骤

气管插管全身麻醉，取健侧卧90度位，充分升高腰桥。常规消毒铺巾。以左侧肿瘤为例。于左腋后线肋脊角下2cm处水平切开皮肤2～3cm（A点），用大血管钳钝性分开腰背筋膜进人后腹腔间隙，用食指伸入间隙由后向前推开腹膜，分离腹膜后间隙，经此切口放人自制气囊扩张器（F20双腔气囊导尿管头部套以8寸乳胶手套中指，再于乳胶手套外套以乳胶食管套，于乳胶手套中指根部粗线扎紧），通过导尿管用50 ml注射器注入空气至少800mL扩张腹膜后间隙，保留气体5分钟完成后腹腔操作空间建立。从A点伸入食指，在食指的引导和保护下分别于腋中线髂前上棘（B点）和腋前线肋缘下（C点）做切口，A、B、C三点分别置人12mm、12mm和5mm直径的Trocar，A点为超声刀、钛夹钳或Hem-o-lok钳的操作孔，B点放置30度自动对焦电子镜，C点为分离钳、无损伤抓钳或吸引器的操作孔。后腹腔内以气腹机持续充入二氧化碳气体，压力维持在15mmHg左右。首先检查后腹腔有无腹膜和脏器损伤、操作孔穿刺点出血等，调整Trocar的深度合适并固定。识别腰大肌，充分剥除肾周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪，仔细识别腹膜和肾周筋膜的分界，即腹膜返折线。判断肾脏位置，于近肾脏上极水平沿肾脏和腰大肌夹角处切开侧锥筋膜约2~3cm，转向腹膜面弧形切开此筋膜至腹膜附近，仔细辨别腹膜后，以无损伤抓钳轻压肾脏，可显露腹膜和肾周筋膜之间的间隙，用超声刀在肾周筋膜和腹膜间由上而下锐性加钝性分离，注意保护腹膜勿穿孔（如果肿瘤位于右肾，此处侧推开腹膜后可见十二指肠和下腔静脉，注意重点保护，可使用超声刀背钝性推开分离，分离时尽量动作轻柔，缓慢进行），直至显露肾门和肾脏上下极。腹膜面处理满意后，由之前打开的侧锥筋膜进人腰大肌腰方肌前间隙，沿腰大肌与肾周筋膜之间用超声刀锐性分离，尽可能将肾脏推向腹侧，充分暴露肾脏背侧，直至显露肾门和肾脏上下极。沿肾脏背侧于肾上极上方切开肾周筋膜，探查肾上腺下缘，如肾上腺无异常，应予以保留。沿肾上腺下缘下0.5cm处以超声刀锐性切断肾周脂肪，此处小血管较多，尽量使用超声刀的凝切功能（左侧肾上腺底部有肾上腺中央静脉汇人左肾静脉，应仔细分离后以钛夹夹闭并切断），完全游离肾脏上极后使肾脏腹侧和背侧分离会合。于肾下极下方充分分离后，肾周筋膜会合成条索状，于此处打开可见内含的输尿管和性腺静脉，分别游离后以钛夹夹闭并切断。将肾脏向上掀起，沿输尿管和腰大肌间分离直达肾动、静脉。打开血管鞘充分游离肾动、静脉各2~3cm，Hem-o-lok结扎锁近肾端1枚、远肾端2枚夹闭先后夹闭并剪断肾动、静脉。标本下。经12mm直径Trocar置人标本袋，将标本置人袋中暂放在髂窝处。检查创面和肾蒂区无活动性出血（降低气腹压力，确保在常压下也无活动性出血）后，由A点向B点方向扩大切口长约5~7Cm，将标本袋取出，再次检查创面无活动性出血，于B点放置引流管至肾上腺下缘，缝合关闭切口。

3 术中和术后观察

术中重点观察评估术中肠管损伤发生率、大血管损伤发生率、手术时间和术中出血量；术后重点观察术后引流量总量和术后住院时间。

 

结果

61例后腹腔镜肾癌根治术平均手术时间为70min（45~155min），术中出血平均为65ml（20～170ml），无输血；术后引流量20～200ml，平均65ml，术后住院时间3~15天，平均4.6天。术中并发症3例：术后术侧下腹部皮下气肿1例，保守观察后自行消退；下腔静脉损伤1例，破裂口位于右肾静脉下腔静脉入口处，术中以钛夹和Hem-o-lok结扎锁夹闭破口，未转开放，术后未发生继发性渗血；十二指肠损伤1例，后腹腔镜肾癌根治操作结束后一期开放修补十二指肠，留置胃管，术后禁食，使用生长抑素和质子泵抑制剂十天，术后2周拔除肾窝引流管，患者饮食、二便无异常，出院。 术中未发生肾动脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、结肠和膈肌等脏器损伤。

 

讨论

后腹腔镜肾癌根治术已经成为早期肾癌的标准手术治疗方法之一，得到广泛运用。T1N0M0期肾癌是目前公认的腹腔镜肾癌根治术的手术适应证，因其具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，且多中心、大样本、随机对照研究表明其与开放手术的远期疗效相当，患者5年生存率无差别[3,4]。

后腹腔镜肾癌根治术对肿瘤大小并无严格限制[5]。T2期表面无粗大血管者或T3期肿瘤体积不大，仅有肾上腺侵犯或突破肾包膜范围较小者，也可采用腹腔镜进行手术根治。不建议对肿瘤表面粗大血管多、肿瘤突破肾包膜范围广、肿瘤侵犯肾静脉（癌栓）者进行腹腔镜手术，因为术中出血几率较大，肿瘤与周围器官粘连较广泛，大血管撕裂可能大，且有可能造成肿瘤破裂违背无瘤原则而发生肿瘤种植。本组中3例T2期肿瘤，术前依据肾脏增强CT，未见明显肾脏表面粗大血管，与术中实际所见相似，可以认为，增强CT对判断术式选择有一定指导意义。

30度自动对焦电子镜的使用提供了更清晰更宽阔的手术视野。以往的腹腔镜镜头无自动对焦功能，不能自动镜头加热除雾，术中经常需要频繁取出镜头擦拭，一定程度上干扰了手术的顺利进程。使用电子镜后如果操作仔细，整个术中只需擦镜头一至两次，使手术连续性更好；并且显示精细程度也更高，对血管的处理也有帮助。

腹膜后间隙建立的成功与否也对手术有一定影响。我们自制的气囊扩张器能够很好地建立足够大的后腹膜间隙，一般需注入气体至少800ml，根据患者人体大小适当补充。有了足够宽大的操作空间，术者可以几乎在任何角度进行直视下分离，减少了手术副损伤。对于肿瘤较大或肾脏较大的患者，宽大的腹膜后空间更显其必要性。自制气囊扩张器制作步骤简单，并不会增加手术时间，反而可能缩短手术操作时分离腹膜外间隙的时间。有学者认为，气囊扩张法容易造成对肾肿瘤的挤压，增加了肿瘤血行扩散的危险性，但并没有循证学依据证明这一点，而后腹腔镜与经腹腹腔镜肾癌根治术后的患者生存率以及术后复发率均相似，并无统计学差异[3,4]。

以往单纯使用橡胶手套制作的气囊扩张器扩张过程中经常出现破裂，而破裂的橡胶碎屑有可能造成腹膜后异物残留形成潜在的感染病灶[6]。我们对气囊扩张器进行了小小的改进，在原有导尿管头部套橡胶手套的基础上，再于手套外套上橡胶食管套，气囊破裂的几率大大降低。本组中仅1例出现气囊破裂，发生率不到2%。

后腹腔镜肾癌根治术中最主要的并发症是大血管的损伤和术中及术后出血[7]。

我们提倡术中全程使用超声刀分离整个肾脏四周，可以有效减少术中出血，保证术野清晰，有利于手术的顺利进行。不提倡过多的钝性分离，即便是在开放手术中最常用钝性分离的区域，如肾脏背侧腰大肌表面和肾脏腹侧腹膜面。因为钝性分离必然会有小血管破裂，腹腔镜下少量的出血就会干扰视野，未出血时凝住并切断血管非常容易，而血管破裂后再凝住止血要相对困难得多。有条不紊地分离并不会减慢手术的进程，相反，反复止血的时间也相当可观。而且，由于术中止血彻底，术后创面的渗血也较以往的开放手术明显减少。

对于分离肾脏的步骤，不同术者会有不同的习惯。有人提倡先找到肾动脉并夹闭后再分离肾脏四周，这样或许可能有助于减少术中出血[8]。对于较瘦的患者，肾蒂通常非常容易清晰显露，这时可以选择首先根据肾动脉搏动的位置找到肾蒂，Hem-o-lok结扎锁夹闭肾脏动、静脉后，再分离肾脏四周。但对于肥胖的患者，因其肾周脂肪多，而且脂肪多呈颗粒状，在尚未解剖肾脏四周时分离肾动脉并不十分安全，因为此时术者只能看到部分肾血管，没有办法很好地显露并控制肾蒂，一旦分离时出血，止血过程比较盲目，有增加血管损伤的可能。因此我们对肥胖的患者采取最后处理肾血管的方式，有利于直视下分离、夹闭和剪断肾血管，即便有1例下腔静脉发生破裂，也可在直视下清晰地看清并夹闭破口。另外，我们常规先充分游离肾脏腹膜面后，再分离肾脏背侧，因为如果先将肾脏背侧的筋膜完全打断，肾脏就失去了背侧筋膜的张力而紧贴腹膜，分离难度大大增加，可能会造成腹膜的破损。在游离肾脏腹膜面时，有一个简单有效的步骤经常会被忽视，就是充分剥除肾周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪。通过腹腔镜的放大效应，可以较为清晰地辨别腹膜和肾周筋膜，有助于保护腹膜的完整性。我们提倡先充分游离肾脏腹膜面，腹膜面的分离一定要轻柔，可将分离钳换成无损伤钳，尽量避免钝性分离，减小腹膜张力，因为腹膜确实很薄弱，有一定外力就会破裂。腹膜一旦破裂，二氧化碳将进入腹腔，一来有增加患者发生高碳酸血症的可能性[9]，二来腹膜会鼓起凸向腹膜后间隙，干扰术野的暴露，虽然可以在腋前线另置一个Trocar帮助术者挡住腹膜，但会增加手术操作步骤，并且可能会在处理肾上极时干扰术者操作。对于腹膜破损后鼓起，我们的方法是使用吸引器由破损口伸入腹腔，吸去腹腔内积气后可有效降低腹腔内压力，重新暴露操作野。

肾动、静脉的处理应当是肾癌根治术的难点和重点，无论是对于腹腔镜手术和开放手术。我们的步骤是，在剥除肾血管表面的脂肪组织后，打开肾动脉表面的血管鞘，显露肾动脉，可以用无损伤钳充分游离（一般情况下，肾动脉比较结实，可以适当用力分离）。通常在后腹腔镜下所见的肾静脉位于肾动脉的内侧，部分静脉壁被肾动脉遮挡，因此只有先夹闭剪断肾动脉后才能安全地处理肾静脉。对于肾静脉的分离一定要轻柔，因其管壁非常薄弱。分离左肾静脉时应注意肾静脉下方汇入的生殖静脉和从上方汇入的肾上腺中央静脉；右肾静脉较短，在看清肾静脉下腔静脉入口后应尽量向肾门方向游离肾静脉，有利于Hem-o-lok结扎锁夹闭肾静脉。实践证明，相比内镜下直线切割器（ENDO-GIA），Hem-o-lok结扎锁封闭血管更牢靠，且操作更为简便自由，避免了ENDO-GIA夹闭切割血管时可能的撕扯、夹闭血管不全和误伤周围血管等并发症[10-12]。如果运用得当，Hem-o-lok结扎锁的安全性非常高，本组无1例出现术后Hem-o-lok结扎锁脱落导致大出血的情况。

肾周围脏器（如十二指肠、肝脏、结肠、脾脏、胰腺等）损伤并不多见，文献报道其发生率约为2%[13,14]。本组中未发生肾动脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、结肠和膈肌等脏器损伤，但有1例十二指肠损伤。十二指肠位于腹膜后，紧贴右肾，无论在开放手术和腹腔镜手术中都有可能损伤，应小心保护，仔细分离。腹腔镜下的十二指肠损伤一般较小，可以一期缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜；术后需充分鼻胃管减压和腹膜外引流，同时早期营养支持，使用生长抑素和制酸剂，有利于损伤早日愈合。

 

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