锁骨远端骨折治疗中西医结合优势与指南

锁骨远端骨折治疗中西医结合优势与指南

（节选自2007年人民卫生出版社书籍，本章节由许树柴，刘军主笔）广东省中医院骨科许树柴

基金项目：国家11.5支撑课题农村卫生适宜技术及产品研究与应用：肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的治疗与器具研制（2007BAI07A26）

作者单位：510105 广州，广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛分院骨科

许树柴   刘军   袁凯

锁骨远端骨折是指锁骨外侧1/3骨折，在整个锁骨骨折中较为少见, 以青壮年多见。其临床特征是肩部外伤后锁骨远端疼痛、肿胀、畸形、可及骨擦音、甚至锁骨远端上翘，按琴征可呈阳性。锁骨骨折是较常见的骨折，约占全身骨折的5％左右。

多见于跌倒，肩部着地致伤；<<医宗金鉴.正骨心法要旨锁子骨>>说：“击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。”此外也见于肩部外上方的直接打击、压砸。

锁骨远端骨折属中医“缺盆骨骨折”、“锁子骨折”、“井栏骨折断”等范畴。

【诊断要点】

（1）       有外伤史；

（2）        体征：表情痛苦，头偏向伤侧，同时用健侧手托住伤侧前臂或肘部，以减少伤肢重量牵拉引起的移位造成的疼痛；局部压痛及肿胀比较明显；畸形及叩击痛，甚至骨折断端可隆起于皮下，有时可有骨擦音；可有皮下瘀斑。儿童之不全骨折常仅表现为不敢以手抬举患肩，局部有局限性压痛。检查时以手托腋窝部使患肩向上，如引起疼痛、哭闹，则应注意到锁骨骨折可能。

（3）             患侧锁骨正位片和切线位片,锁骨远端骨折可看到骨折线，及骨折移位情况。在诊断时，个别严重病例伴有气胸与皮下气肿，伴有臂丛及神经血管损伤的合并症的极少。

【辨证要点】

锁骨远端骨折多由肩部着地或直接暴力所致。多为横断形或小斜形，粉碎性较少。若骨折发生在肩锁韧带和喙锁韧带之间，骨折外侧端受肩臂的重力作用，则与内侧端相对分离移位。若骨折发生在喙锁韧带内侧，骨折内侧端由于胸锁乳头肌的牵拉，可向上移位，而外侧端受肩锁韧带和喙锁韧带的约束，多无明显改变。若为粉碎性骨折则骨折的移位无一定规律。

锁骨远端骨折的分类，目前多采用Rockwood分类，如下：

I型：轻度移位（韧带间的）；

II型：骨折中度移位，内侧到喙锁韧带；

A.锥状韧带和斜方韧带附着；B.锥状韧带断裂，斜方韧带附着

III型：关节面骨折.

（引自：Rockwood C A, Green D P, Bucholz R W, et al. Fractures in Adult. 4nd Ed. Philadelphia: lippincott-Raven publishers, 1996）

锁骨远端骨折中医骨科多按三期辨证，损伤早期，骨断筋离，气血受损，血离经脉，瘀滞壅塞于经道，气滞血瘀，经络受阻，以瘀血为主要病理表现。如有胸肋部损伤，可合并气胸，影响呼吸功能。损伤中期，肿胀疼痛渐趋消退，但瘀血未尽；损伤晚期，瘀肿、疼痛已退，脏腑气血趋于平和，但筋骨尚未坚实，功能尚未完全恢复或残留疼痛。

锁骨远端骨折的临床常见证型、治法、代表方剂如下：

1．气滞血瘀、瘀血停积：治宜活血化瘀，理气止痛。方选血府逐瘀汤

2．瘀血未尽、筋络不畅：治宜合营生新、接骨续筋。方选合营止痛汤、续骨活血汤

3．气血亏虚、肝肾不足：治宜补益肝肾，补气养血。方选四君子汤、壮筋养血汤

【治疗思路】

治疗的思路是建立在骨折的分型的基础上。

一、             以下情况可以用中医治疗

锁骨远端骨折若骨折为横断损伤、小斜形或虽是粉碎骨折，但骨折整体移位不明显，锁骨轴线存在；１６岁以下的锁骨远端骨折；因条件限制不能接受手术者。

二、             以下情况可以中医为主，西医为辅治疗

成人锁骨远端粉碎性骨折；有明显移位的新鲜锁骨远端骨折属于成年人者；锁骨远端骨折Rockwood II型采用内固定失败情况下，而补救性采用中医外固定治疗可达到良好效果者；

三、             以下治疗可以西医为主，中医为辅治疗

部分锁骨远端骨折，移位明显，如锁骨远端骨折的Rockwood分类II型病例的成年人，需要手术进行坚强的内固定者，如有职业要求的运动员；合并有神经血管损伤的Rockwood II型分类病例的成年人。

四、关于锁骨远端骨折中医治疗需要注意的以下几点：

选择治疗方案时，注意了解患者的神经血管损伤情况，心理状况、职业和经济状况等。

外固定易出现皮肤压疮及外固定失效。锁骨位于皮下，肩部皮肤长时间不均匀受压容易形成压疮。①锁骨远端按压位置不易维持，外固定带常向外侧肩关节滑动，发生“滑溜肩”现象，以致外固定失效；②没有维持向下按压锁骨远端与向上托举上臂和肩胛骨的相互作用力，如果单靠按压锁骨远端，很难维持复位。

【特色和优势】

锁骨远端骨折的特色治疗

（一）、锁骨远端骨折的概念

锁骨远端骨折保守治疗多采用双“∞”字绷带外固定法、石膏条固定、双圈固定法、外展支架法、Zero位外展上抬法、胶布固定及肩肘腋带法外固定法等，但是外固定需注意其固定的适度性；了解软式固定的特点。

适度固定：适度固定是指利用一定的固定方式，结合骨折局部解剖形态，身体姿势的外固定，达到不紧不松又起固定作用的目的。

软势固定：指利用软的，易折叠的材料，如纱块，纱布长条，硬纸板，棉花团等作的有限固定，相对于西医的石膏，中医的夹板等“硬”固定而言。

（二）   治疗目标：

1．  尽可能保持锁骨远端和肩锁关节的解剖形态；

2．  将骨折的锁骨复位，较可靠的固定；

3．  早期功能锻炼，减少外固定造成病人的不方便及固定时间过久引起的肩关节功能障碍；恢复锁骨远端和受损关节的结构，恢复肩关节功能。

（三）推荐方案

中医治疗方案：Rockwood分类之Ⅰ、III型骨折属于成人者，年龄<16岁青少年Rockwood分类Ⅰ-Ⅲ型者。

中医为主西医为辅治疗方案：Rockwood分类之Ⅱ型成年人；

西医为主中医为辅治疗方案：Rockwood分类属于Ⅱ型，但是合并局部神经、血管等损伤者。

（四）临床中应注意的问题

1.尽可能保持锁骨远端的解剖形态，使锁骨稳定及无痛；

2.复位固定之前详细检查有无神经血管损伤，以免误诊误治，恶化病情；

3.外固定后早期4－6周内应定期随访，检查复位效果，压疮及神经血管损伤情况；需要教会病人及家属如何实用及调整外固定，必要时复诊。

4.早期功能锻炼，减少外固定造成病人的不方便及固定时间过久引起的肩关节功能障碍，固定时间不能过长或过短。

（五）中医治疗方案

1.手术治疗

临床多采用克氏针张力带与钢板固定术等。

2.复位

手法复位

患者坐凳上。医者站在患肢的侧方，用手扣摸肩部，用手摸查清锁骨远端骨折的断端情况。

医者把脚蹬在凳上，膝部顶着患者的后胸，患者头向健侧偏，可使骨折断端拉开，一手握拿患肢的肘关节往斜后上方推，另一手压于肩胛部，拇指压锁骨远端骨折处往后、外、下方用力推压。按骨折的断端捏合对位。听到响声后，畸形变平复位。

3.固定

按锁骨远端骨折的形状要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当。在断端的两侧内加稳骨垫并用胶布贴好。稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧。再用长宽的方巾，包裹棉团，直径约4－5CM，约2.2米长；按斜“∞”字形绷带固定法固定，结扎。再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。患肢三角巾悬挂在胸前。压骨垫要稳固可靠，以免错位。

4.功能锻炼

初期每3－4天随诊1次，后每周检查一次。固定期间，保持患者挺胸。整复后两周内的睡眠要取半仰卧位，不能平卧和侧卧，如果平卧则需要胸背放一小枕头，使胸部后伸。固定时间小儿2周，少年3周，成人4－6周，即可视情解除固定，稍加制动。

5.辨证论治

按中医骨科三期辨证施治。在急性期，对于伴有胸肋部损伤血气胸的患者，使用中药活血逐瘀、止咳、行气镇痛的中药，如柴胡，赤芍，枳壳，桔梗，牛膝，生地黄，当归，红花，桃仁，川穹，酒大黄，穿山甲等；有咳嗽加川贝母，天花粉，生甘草等；有助于减少并发症，减少疼痛，可加快病人康复。

6.中成药

伤后早期可予三七片，3－4片，口服，3次/天；接骨七厘片，3－4片，口服，3次/天；或伤科接骨片，3－4片，口服，3次/天；以上三药皆有活血化瘀，接骨续筋的功效。适宜于骨折筋伤早期的患者。

7.单方验方

热水加醋热敷法：如果固定后发生肩周炎所致肩关节活动受限，可解除固定后用热水加醋热敷患部。骨折完全愈合后作手法治疗。

8. 外敷药

跌打万花油：将药油浇透纱块后覆盖在骨折局部。功用：消肿散瘀，活络舒筋。适用于骨折早中期局部瘀肿疼痛。

9.多功能肩锁固定带的特色治疗

广东省中医院骨科根据北京罗氏正骨的长条棉纱（包裹棉团后直径约3－5cm）作成的“斜∞字”绷带加垫片法改良的多功能肩锁固定带治疗锁骨远端骨折，效果优良。

此肩锁固定带的优势在于使用方便，融合了大多数中医治疗此病的外固定器具的优点，并且促使产品简单化。既使对于骨折兼有脱位的患者，也有较好的效果。其治疗的的优点在于：与传统肩肘带、肩腋带相比，多功能肩锁固定带具有固定有适度弹性，固定牢固、不易松，不易产生传统固定带“滑溜肩现象”；由于采取了毛毡材料与魔术带扣，并且有大中小不同型号，可以适合不同大小人体，同时固定方便。特有锁骨月牙状锁骨垫的使用，使固定带压力均匀，稳固，其软韧性使压疮的可能性明显减少，提高了骨折复位效果。

【结语】

锁骨远端骨折是临床常见损伤，中西医治疗都可达到良好效果。保守治疗及手术治疗都需要病人有良好的依从性。

中医治疗适合于锁骨远端骨折的绝大多数患者或因条件限制不能手术的患者，或手术后失败，而通过中医外固定保护可补救的病例。中医治疗的优势在于固定方式的多样性及疗效的可靠性。其缺点是急性期护理不便，病人的依从性与效果相关。要求病人有良好的依从性，定时检查外固定的可靠性及松紧度。多功能肩锁固定带的优点见第五篇19节（肩锁关节脱位节）。

西医手术治疗适合于锁骨远端骨折Rockwood分类II型的患者，特别是运动员属于此型的患者。西医的最大优势在于手术方式的多样式及效果的可靠性，急性期护理较方便，但是其缺点是费用较贵，需2次手术取出内固定物。