病证结合、分期治疗痛风的经验体会

痛风是体内嘌呤代谢紊乱，尿酸生成过多或排泄减少，致使血中尿酸含量增高，尿酸盐沉积于关节、关节周围、皮下组织、肾脏、血管壁而引起相应病变的一种全身性疾病。它可以累及关节引起痛风性关节炎，累及肾脏形成痛风性肾病。临床上常于夜间出现突然发作的关节疼痛，首先发生于第一跖趾关节，其次为踝关节、膝关节，也可发生于掌指关节、腕关节、肩关节等关节，发作前无先兆，但常有诱发因素，如外伤、手术、徒步跋涉后、饮酒过多、食用海产品过多及精神紧张、疲劳、感染等。中国中医科学院望京医院风湿免疫科唐先平

一、中医病因病机

     痛风属于中医“痹病”的范畴，“痹”就是闭阻不通的意思。祖国医学认为本病的发病与“湿浊热毒”之邪闭阻经脉有关。素体肥胖或喜食辛辣、油腻、煎炸食物、嗜烟酒之人易导致“湿浊”蕴伏体内或留着于经脉之中，日久不祛宜蕴热化毒。平素人体气血通畅尚不足为害，常因饮酒、进食肥甘厚味助湿生热，加之夜间阳气潜藏，气血流通缓慢，湿热之邪便会聚于关节、皮下，痹阻经络，而发生红肿热痛。所以，中医对本病的治疗着重于清热利湿解毒，再佐以活血通络等药物，往往能取得良好疗效。经过长期的临床实践研究，我们认为湿浊热毒内蕴是痛风病的主要病理基础，湿浊郁久蕴热化毒，流注关节、阻滞筋脉骨节是急性痛风性关节炎的发病原因，而湿聚成痰，痰浊瘀血凝滞是痛风反复发作的根源。我们以清热利化湿、解毒降浊、散结通络为治疗大法，并研制成治疗痛风病的系列方药。

二、辨证施治、分期制宜

      经过临床实践观察，我们一般把痛风分为四期：一、痛风急性发作期；二、痛风间歇期；三、痛风反复发作期（又称之为慢性痛风性关节炎期）；四、痛风性肾病期（又称慢性高尿酸性性肾病）。临床实践证明：痛风系列方药对各种类型和各个病变时期的痛风病均有良好效果。在急性期，它可以尽快控制和消除关节的红肿热痛；在间歇期，它可能调节体内嘌呤代谢，降低血尿酸水平、减少或防止急性炎症的发作；在痛风石形成后，它不仅可以消除关节肿痛等症状，还能在短时期内使痛风石溶解、吸收、消散，防止痛风石破溃和关节软骨损害，促进已破溃的皮肤愈合。痛风系列方药还可以保护肾功能，使痛风肾患者减少透析次数或免于透析。

       1. 痛风急性发作期： 起病急骤，多数病发在夜间，突然关节剧烈疼痛，以第一跖趾关节、足趾关节受累较多，其它依次是足背、踝、足跟、腕、手指等关节。发病初期，一般为单个关节发生炎症，跖趾关节发炎率占50%以上。症见局部红肿热痛，肤色暗红，有烧灼感，压痛明显，关节活动受限，站立或行走疼痛加剧。可伴有头痛、恶寒、发热、烦躁、口渴、小便黄赤，舌红、苔黄或黄腻，脉数。

治疗从清热利湿解毒、化瘀降浊、消肿定痛立法，予痛风1号方：主要有苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、秦皮、灵仙等组成。

2. 痛风间歇期：痛风急性发作期执自行恢复或经治疗后恢复后，仅表现为尿酸血升高，无关节肿胀疼痛，关节周围及耳廓无痛风石沉积，无肾结石等，为防止痛风性关节炎再次发作。舌红、苔薄黄或薄黄腻，脉滑细。

治疗宜从健脾利湿、升清降浊立法；予痛风2号方，主要由土茯苓、云苓、白术、薏苡仁、葛根、泽泻、威灵仙等药组成

3. 痛风反复发作期（又称之为慢性痛风性关节炎期）：一般由急性期发展变化而来。尿酸盐在关节内沉着逐渐增多，发作逐渐频繁，每次发作所波及的关节也逐渐增多，缓解期缩短。表现为关节疼痛剧烈，持续时间较长，但局部红肿灼热感无急性期明显，关节出现畸形，屈伸活动受限，耳廓、跖趾、指间、掌指关节等处可见痛风石，部分病人痛风石可增大、溃破后可见豆腐渣状白色尿酸盐结晶排出。也有一部分病人尿酸盐积于肾脏形成结石，出现腰痛、尿血。舌暗红、苔薄黄或薄黄腻，脉滑细或细涩。

中医治疗从健脾利湿泄浊，祛瘀散结、通络止痛立法，予痛风3号方：主要有猪苓、苍白术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、莪术、山慈菇、土贝母等组成。

4.痛风性肾病期：又称慢性高尿酸性性肾病，多见于中年男性，约90%伴有痛风性关节炎，约有20%的患者有尿酸性结石。其肾脏病变早期多无明显症状，肾小管能尤其是浓缩功能减退常为肾脏病最早期的表现，患者常有腰部酸痛、轻度浮肿、中度血压升高等表现，以后可表现为轻度蛋白尿及镜下血尿。晚期可表现为肾小球受累，滤过率下降（尿频、夜尿增多），肾功能持续恶化，最终发展为慢性肾功能衰竭，舌淡黯、苔薄黄或薄白，脉细弱或沉细弱。

中医治疗宜从益肾健脾泄浊、化湿通络立法，方选用参芪地黄汤合四妙散加减。主要由黄芪、党参、山萸肉、生山药、茯苓、泽泻、苍术、薏苡仁、黄柏、威灵仙等药组成。

        据现代药理实验证明，痛风系列药物具有四方面作用：（1）、可以抑制内源性尿酸的生成速度和数量，进而促进尿酸水平下降；（2）、有明显促进尿酸排出的作用。研究表明：体内尿酸的三分之二通过肾脏排出体外，三分之一通过肠道排出。该药能明显促进肾脏和胃肠道排泄尿酸，而不影响肾脏和胃肠道其它正常功能，减轻尿酸盐对肾脏的负担，减少了痛风肾和泌尿系结石发生的机率；（3）、能促进痛风石的溶解、吸收和消散，保护关节软骨免受损害；4、长期服用该药，可以保护肾功能、使体内嘌呤代谢逐渐恢复正常。

另外，痛风患者尤应注意饮食宜忌。平素应以清淡饮食为主，除注意少食上述助湿生热的食物外，尤应忌食豆制品、高蛋白(鸡蛋、牛奶除外）、高嘌呤（主要为动物内脏、海鲜、肉制品等）食物。以使治疗获得事半功倍的效果。

    三、验案举例

        患者，男，42岁， 2003年3月6日初诊。

主诉：左侧第一跖趾关节肿胀疼痛3天，加重1天

病史：3天前参加同学聚会后夜间突发左侧第一跖趾关节肿胀疼痛，局部皮色发红、触之发热，压之痛甚拒按，今天疼痛加剧，行走困难，伴有头痛，微发热恶寒，要求中医治疗。查：左侧第一跖趾关节肿胀，色暗红紫，灼热，压痛明显，关节活动受限，舌红、苔薄黄腻，脉滑数。有高脂血症病史三年。

诊断：中医诊断：痹病    湿热痹阻证

      西医诊断：痛风    急性发作期

治法：清热利湿解毒、化瘀降浊、消肿定痛。予痛风I号加减。

处方：黄柏、苍术、忍冬藤、秦皮、威灵仙各10g，薏苡仁30g，汉防己、川牛膝各15g，土茯苓30g，甘草5g。7剂，水煎服，日一剂。

2003年3月12日复诊：患者诉服用2剂后左侧第一跖趾关节肿胀疼痛大减，再服3剂后疼痛消失，已无恶寒发热，舌红、苔薄黄腻，脉滑细。予痛风II号方（主要由土茯苓、白术、薏苡仁、葛根、泽泻、威灵仙等药组成）7剂调理善后，同时患者忌饮酒，忌食高嘌呤的食物，适量饮用苏打水。追踪观察10个月未复发。