胸腺瘤合并纯红再障的诊治

[摘要]目的：探讨胸腺瘤合并纯红再障(PRCA)的临床特点和其诊治方法。方法：总结我科近年来收治的3例胸腺瘤合并PRCA患者的临床资料，并通过CNKI中国期刊全文数据库检索了1994年至2004年的相关文献报道，对上述资料进行复习和讨论。结果：共收集了33例患者的资料，平均年龄50.85岁，男22例，女11例；上皮细胞型8/33，混合型12/33，手术治疗有效率60.61%(20/33)；长期缓解率21.21%（7/33）。结论：胸腺瘤合并PRCA较为少见，对其治疗首选手术，其它尚有放疗和免疫治疗等。

关键词：胸腺瘤；单纯红细胞再生障碍性贫血

Thymoma with pure red cell aplasia: 3 cases report and review of literature

  Zhao Song, Qin Jianjun, HU Wei,Fu Mingti,Zhao Gaofeng, Wang Tie, Qi YU, Li Ang, Li Xiangnan

Department of Thoracic Surgery, The Affialiated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou City 450052

[Abstract]Objective: To explore the cinical features,  diagnosis and therapy of thymoma with pure red cell aplasia. Methods: From 3 cases of thymoma with PRCA admitted to our department, and former literature, the clinical data was analysed and reviewed. Results: 33 cases were summuaried,22 males, 11 females. 22 case of them were mixed cell tumor. There were 8 epithelial cell tumors. Effective rate was  60.61%(20/33) after thymectomy. Long remission rate was 21.21%（7/33）. Conclusion:

thymoma with PRCA is a rare autoimmune disease. Thymectomy is the prior program. Other measures involved radiotherapy and immune therapy.

Keywords: thymoma; pure red cell aplasia

胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，发病率约占前纵隔肿瘤的83％－90％，约占全部纵隔肿瘤的20％。胸腺是体内重要的免疫器官，起源于胸腺的肿瘤可以合并一些自身免疫性疾病。本文报告了我科1997年至今年收治的3例胸腺瘤合并单纯红细胞再生障碍性贫血（Pure Red Cell Aplasia,PRCA），并将国内同类文献进行了复习。

1 临床资料  

例1．  女，38岁，因“头昏、乏力7月，心悸1月”入院。查体：贫

血貌，全身浅表淋巴结未扪及，肝脾无明显肿大。辅查：血红蛋白68g/L，血小板、白细胞正常，网织红细胞0.002。骨髓象：红系增生明显低下，无网织红细胞；粒系增生活跃，各阶段比例及形态未见异常；巨核细胞易见，血小板正常。胸部CT示：前上纵隔一约6.4cmX4.3cmX3.7cm软组织影，考虑为胸腺瘤。予患者输注浓缩红细胞使血红蛋白升至8g/L以上后，行胸腺瘤切除+前纵隔脂肪清除术。病理结果示“上皮细胞型胸腺瘤”。术后两周内血象恢复正常。随访已6年至今无复发。

例2．  女，29岁，因“头昏、乏力、面色苍白3月”入院。查体：贫

血貌，全身浅表淋巴结未扪及，肝脾无明显肿大。辅查：血红蛋白6.0g/L，血小板、白细胞正常，网织红细胞0.003。骨髓象：同例1类似。胸部CT示：前上纵隔一约4.9cmX4.3cmX4.0cm类园形软组织影，考虑为胸腺瘤。予输注红细胞使血红蛋白升至8g/L以上后，行胸腺瘤切除+前纵隔脂肪清除术。病理结果示“混合型胸腺瘤”。术后两周内血象恢复正常。现已4年多无复发。

例3．  例3．男，41岁，因“乏力1年，心悸1月”入院。查体：重

度贫血貌，全身浅表淋巴结未扪及，肝脾无明显肿大。辅查：血红蛋白4.2g/L，血小板、白细胞正常，网织红细胞0.000。骨髓象：同例1类似。胸部CT示：前上纵隔一约5.7cmX4.9cmX2.4cm类园形软组织影，考虑为胸腺瘤。术前予多次输入浓缩红细胞使血红蛋白升至8g/L以上后，行胸腺瘤切除+前纵隔脂肪清除术。病理结果示“上皮细胞型胸腺瘤”。术后两周内血象恢复正常。至今已经随访8个月无复发。

2 文献资料：见表1，应用中国全文期刊数据库(CNKI)，总结了国内1994年至今的30例胸腺瘤合并单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)患者的临床资料，主要包括其术前的血象、手术后的病理细胞类型和手术后PRCA的缓解情况。

表1 胸腺瘤合并PRCA的临床文献资料复习

序号

性别

年龄（岁）

HGB

(g/L)

Ret

细胞类型

合并症

治疗及结果

1

男

38

66

上皮细胞型

低丙种球蛋白血症

手术后缓解，

随访4月

2

男

61

44

0.002

混合型

放疗后缓解，

随访4月

3

女

75

35

放疗后缓解，

随访3月

4

女

49

48

0.002

术后2月复发

5

男

56

30

0.002

混合型

术后45d复发

6

男

51

41

0.003

手术后缓解，未随访

7

男

38

30

0.001

混合型

重症肌无力

术后4周死于肌无力危象

8

男

62

40

0.001

手术后缓解，

未随访

9

男

67

60

0.001

混合型

手术后无缓解

10

男

38

60

0.001

上皮细胞型

手术后缓解，

随访2月

11

男

43

56

0.000

上皮细胞型

手术后缓解，

随访4月

12

男

50

38

0.000

手术后缓解，

随访12年

13

男

58

42

0.001

手术后缓解，

随访1年

14

女

64

43

0.002

术后5月复发，

1年死亡

15

男

56

30

0.000

混合型

手术后缓解，

随访17年

16

女

53

35

0.002

混合型

术后3月复发，26月死亡

17

男

38

30

0.000

混合型

重症肌无力

术后45天死于肺部感染

18

男

62

41

0.001

混合型

术后4月复发，22月死亡

19

男

51

35

0.001

梭形细胞型

重症肌无力

手术后缓解，

随访3年

20

男

32

40

0.000

晚发自身免疫性糖尿病

手术后缓解，

未随访

21

男

61

44

0.002

混合型

放疗后缓解，

随访1年

22

男

54

48

0.000

上皮细胞型

重症肌无力

术后6月缓解，

随访5年

23

男

66

52

上皮细胞型

24

女

46

53

0.001

手术无效，术后3月死亡

25

女

63

44

术后缓解3月，并发普通再障

26

女

52

61

0.003

手术无效，随访6月

27

男

46

38

0.001

混合型

手术后缓解，

随访2年

28

男

39

30

0.001

混合型

手术后缓解，

未随访

29

女

49

30

0.003

上皮细胞型

术后3月缓解，未随访

30

女

52

26

0.001

术后2月复发，随访6月

3 资料总结 把我们报道的和文献中的资料进行总结，共33例患者。其中，男22例，女11例。平均年龄50.85岁，中位年龄51岁。胸腺瘤合并PRCA的患者就诊时以单纯红细胞性减少相关改变为主要表现，所有病例的PRCA均由骨髓穿刺涂片确诊。此类患者对于胸腺切除术的反应是不同的，仅有部分患者在术后PRCA得到长期缓解。手术后PRCA未缓解的患者，共10例。有细胞病理分型的患者中：上皮细胞型8/33，混合型12/33，仅1/33梭形细胞型。胸腺瘤合并PRCA的患者中，同时合并重症肌无力（MG）的共4/33(12%)。远期效果：得到随访的患者中，PRCA得到缓解的最常达17年以上（1/33）,2年以上的达7/33。

4 讨论

胸腺是中枢性免疫器官，是T细胞增殖分化的场所，对机体免疫稳定及免疫监视具有重要意义。胸腺瘤合并PRCA于1930年被首次报道，胸腺瘤合并PRCA约占5－7％，PRCA有约20－50％合并胸腺瘤。胸腺瘤与PRCA的确切关系尚未确定，PRCA也是一种自身免疫性疾病，它分为先天性和获得性。在获得性PRCA的发病机制中，免疫因素占有重要的地位[18，19]：①据认为，瘤细胞可以免疫因子引起患者免疫机能异常进而直接影响造血功能；②胸腺或胸腺瘤是否与MG类似，而可能与成红细胞具有共同抗原，但这种假设并未得到证实；③也有人认为本病是由免疫介导引起的，这种患者体内含有异常的IgG抗体，IgG抗体可以影响促红细胞生成素和血红蛋白的生成；④胸腺瘤与PRCA为两个各自独立的疾病，它们之间没有必然的联系，这在一部分患者手术治疗的效果中也可以看出。

4．1 胸腺瘤合并PRCA的诊断

4．1．1 临床表现

胸腺瘤合并PRCA的患者好发年龄是中老年，本组患者中发病年龄在29－75岁，平均年龄50.85岁，男性多于女性。患者主要症状和体征主要为贫血引起，如头昏、乏力、心悸等，另外也会有其它合并症的相应表现，如合并重症肌无力的患者也会有相应表现。临床上，有部分胸腺瘤合并PRCA的患者同时还合并有其它自身免疫性疾病，如合并MG等，本组患者中合并MG的占4/33（12％），1例(3%)合并获得性低丙种球蛋白血症,1例(3%)合并晚发自身免疫性糖尿病。对于诊为PRCA的患者应常规行胸部X线检查，胸部CT将能检出合并胸腺瘤的患者。

4．1．2 实验室检查

血常规显示红细胞减少，血红蛋白降低，网织红细胞低于正常值。骨髓检查示：有核细胞正常或增生活跃，红系增生明显受抑，巨核细胞系统及血小板正常。另有部分患者免疫学检查出现异常，如Cooms试验、自身抗体阳性，CD4+/CD8+T细胞比值下降，Th1/Th2 T细胞比值下降等[20]。

5 治疗

5．1 对症治疗

输注全血或浓缩红细胞等纠正贫血，也可加用促红细胞生成素等。

5．2 胸腺瘤切除术或胸腺瘤扩大切除术

对于胸腺瘤合并PRCA的患者，主张在初步纠正他们的贫血状况后，予以安排胸腺切除手术治疗，手术可以消除抑制因子的产生或抗原刺激。虽然单纯的胸腺瘤切除术也可以使部分患者缓解，但与重症肌无力类似，由于异位或迷走胸腺存在的可能，所以我们主张行扩大的胸腺瘤切除手术，即切除胸腺瘤、胸腺组织及前纵隔脂肪组织，这点在部分患者中也得到证实。一般认为，约20％－40％的患者在术后可以得到缓解[6]，本组中手术治疗有效率60.61%(20/33)。

5．3 免疫治疗

与其它自身免疫性疾病类似，对于手术治疗无效或术后复发及那些不宜接受手术治疗的患者，我们可以应用肾上腺皮质激素和或免疫抑制剂。一般说来，首先选用口服强的松等皮质激素，当上述治疗效果不佳时，可以加用环磷酰胺或环孢菌素A等[21]。

5．4 其它治疗

对于难治性胸腺瘤合并PRCA的患者（对上述治疗效果不佳），可以考虑其它治疗方式。本组文献中也有放疗使得病情缓解的报道[2，3]。此外，抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、奥曲肽（善得定）或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)及大剂量球蛋白也可以用来调节免疫状态,已有将它们用于治疗胸腺瘤合并PRCA的报道 [22]。血浆置换见效快，能清除血液中的抗体和抑制因子，可以被用于重症或难治性患者。脾脏是人体中许多抗体产生的来源器官，脾切除也是难治性患者的备选方案，但它的效果在胸腺瘤合并PRCA中也有很大的不确定性。

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