肺栓塞导致显著血流动力学改变：紧急再灌注

肺栓塞导致显著血流动力学改变：紧急再灌注

对于肺栓塞（PE）的风险评分，尽管有很高的阴性预测值，但目前的风险评分在识别那些最有可能遭受血流动力学失代偿或死亡的人的能力方面是有限的。

这种限制与异质性中危患者最为相关，这些患者尽管血压明显正常，但可能掩盖了血流动力学紊乱。

在一组血压正常的急性肺动脉栓塞患者中，超声心动图研究表明，相当比例的患者右室和左室流出道血流速度时间积分(每搏输出量替代指标)降低。这些患者更有可能经历不良的短期临床结果。

同样，在接受机械取栓和侵入性血流动力学监测的中危患者中，有三分之一被发现有正常血压休克。

除了设定血压临界值外，关注循环衰竭的临床和实验室标志物对于识别那些更有可能从重症监护监测和再灌注中受益的患者至关重要。

一项随机对照试验评估了大面积肺栓塞（PE）患者的溶栓。四名患者接受了链激酶并存活下来，而使用依诺肝素治疗的四名患者则死亡。与单独用肝素相比，溶栓治疗可导致肺动脉（PA）压力、肺血管阻力（PVR）更快改善和右心室（RV）扩张的减少。

然而，在接受溶栓治疗的患者中，大出血和致命或颅内出血明显更高。在接受替奈普酶（tenecteplatepase）治疗的中风险患者中，血流动力学失代偿的减少与严重出血或颅内出血风险增加所抵消。

因此，系统性（全身性）溶栓仅限于一组患者，有几个重要的禁忌症限制了其使用。

基于导管的治疗的激增正在改变PE护理的格局。导管定向溶栓允许以低于全身剂量的剂量直接将溶栓剂输送到PA，而通过吸入或血栓浸渍的机械血栓切除术完全避免了溶栓剂给药的需要。

尽管缺乏显示死亡率益处的随机对照试验，但最近的前瞻性观察数据令人信服。

FLAME研究（FlowTriever，Inari Medical）是一项对高风险PE患者的前瞻性试验，报告了53名接受机械性血栓切除术治疗的患者的住院全因死亡率为1.9%，而主要接受系统性溶栓治疗的背景组的死亡率为29.5%。

在这项研究中，大多数患者被归类为心血管血管造影和介入协会休克C期（Cardiovascular Angiography and Interventions Shock stage C），约20%因心肺骤停而复苏。在FLASH登记的63名高风险患者中(也包括flowtriver)，所有接受机械取栓治疗的患者存活至48小时，没有患者发生重大不良事件。

立即血液动力学改善包括PVR和平均PA压力显著下降以及心脏指数增加。鉴于血流动力学的快速改善和出色的临床效果，机械性血栓切除术可能是高风险PE的适当一线治疗。

中度风险患者的子集可能具有与高风险PE相似的血流动力学和临床风险，并可能从紧急再灌注中受益。

在FLASH登记的中危患者中，超过三分之一的有创性血流动力学符合正常血压的心源性休克，该亚组中位心脏指数为1.9 L/min/m2 (IQR, 1.56-2.08)。

相比之下，登记的高危患者的平均心脏指数为1.54 L/min/m2 (SD±0.21)。侵袭性血液动力学是否是临床结果的预测因素尚不清楚，但目前的风险评分在捕获那些最有可能失代偿或从紧急再灌注中受益的能力方面是有限的。

正在进行几项前瞻性试验，这些试验可能会有助于了解介入疗法的最适当用途。

除了短期死亡率和血流动力学改善外，试验旨在阐明介入措施对功能等级和生活质量等长期结果的影响。

例如，HI-PEITHO研究将比较中高风险患者的超声辅助导管定向溶栓与单独抗凝，评估几种短期和长期结果，而PE-TRACT则使用这种方法检查长期结果。

Lightning Flash系统（Penumbra，Inc.）正在STORM-PE试验中与单独抗凝进行比较，使用RV/LV比率作为主要终点。

此外，FlowTriever系统将成为两项随机试验的重点:PEERLESS和PEERLESS II，前者随机化比较FlowTriever vs. 导管定向溶栓，后者随机化比较FlowTriever vs. 单独抗凝。