儿童便秘书稿--流行病学及危险因素

第四节  儿童功能性便秘的流行病学及危险因素

功能性便秘（Functional constipation）是儿科的常见疾病，约占小儿消化门诊的10%～25％，其中90％找不到明确的病因。虽然在疾病早期容易治疗，但由于症状较轻，易被家属忽视，常常到了发病很长一段时间后才开始就诊，这给治疗带来很大困难。严重便秘常合并腹胀、腹痛和腹部包块，甚至便失禁，对于患儿的社会活动、心理发育和学习成绩都有较大的影响，导致生活质量下降。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

对于便秘的概念常常有不同的理解，临床上都强调排便次数，或者单纯强调排便困难，很难提出一个明确的概念，尤其小儿排便次数随着年龄的增长变化很大，同时由于特发性便秘的病因尚不清楚，病理改变十分复杂，使目前对于小儿便秘的临床分型、诊断标准和治疗方法等许多方面都尚未形成统一的观点。随着对小儿便秘的流行病学、病理生理和心理异常等方面研究的深入，近年来对小儿便秘又有了更进一步的理解和认识。

一、流行病学

由于便秘在医学中地位及重要性的迅速提高，国内外相继对便秘及其病因等进行了众多的流行病学调查研究，尤其在成人便秘方面投入了大量的人力物力。迄今为止，国内己有北京、广东广州、成都、重庆、杭州、天津、上海、西安等地区对成人便秘及排便习惯进行了流行病学调查。国家更将老年人的便秘调查与多因素分析列为国家“九五”攻关项目(科研编号96-906-05-09)，拨巨资支持[9]。随着现代医学的发展，国内外也逐渐认识到便秘对小儿生长发育方面的危害性，便秘不仅影响到智力发育，还会影响记忆力、胃肠功能，可以导致遗尿等等生理发育障碍。西方国家对小儿便秘进行了众多的相关研究，流行病学调查显示小儿发生率为3-8%，并提出其发生原因可能与自身体质和遗传因素有关，如内在的免疫功能低下、精神性因素、膳食结构等。在便秘的治疗上，广泛采用了物理、药物、心理等多种方法并专门成立了儿童便秘处理中心(BMC) 。

国外报道儿童便秘以男孩多见，占医院就诊患者的3％，占小儿消化门诊的10％～25％，占心理门诊的3％～6％。关于正常儿童便秘的发生率报导较少，Issenmann报导22个月的小儿发生率为16％，Bellman报导7岁小学生发生率男孩为2.3％，女孩为0.7％。从近几年的有关报道来看，虽然国内对小儿便秘逐渐重视开来，各种治疗文献报导纷纷见诸报端，并对其特殊发病原因进行了相关研究。但是在流行病学调查方面却相对滞后，全国仅王宝西和胡娟娟在西安地区做过流行病学调查，分别得出小儿便秘发生率为3.8%和4.40%。而且从上述两篇报道文献来看，此两人似乎做的是同一流行病学调查(原始资料应该一样)，但是两者结论却有出入，因此对儿童便秘的流行病学需进行深入的研究。

张树成等应用整群分层随机的方式对我国北方5个城市，包括北京、天津、沈阳、吉林和哈尔滨19个城区的19286里儿童进行大规模调查发现，我国北方城市儿童便秘的患病率为4.73%；说明儿童FC在儿童群体中的患病率是较高的，从忧患意识来看，有42.28%的儿童由于便秘而就诊，表明已有相当一部分家长意识到便秘的危害性，并引起重视；但同时我们也看到还有相当一部分家长（57.72％）并未意识到这一点，他们尚且认为FC并非疾病或不需处理，可见这部分家长尚未认识到便秘的危害，因此有必要对之进行便秘危害的宣教工作，加强他们对便秘危害的认识，提高对儿童FC的重视。另外无论从人力物力还是财力上，儿童FC都是值得重视的，据美国胃肠病学会2000年的一组调查数据看，美国每年因便秘而就诊的病例高达2.5千万人次，而用于便秘的诊断和治疗的费用可高达每年69亿美元；由此说明，无论是国内还是国外，儿童FC都是儿童期的常见病和多发病，应该引起民众的广泛重视。

从调查结果看，儿童FC的分布具有地域差异性和年龄差异性特点。北京市的患病率明显高于其他4市，原因可能与北京市是全国的政治经济文化中心有关，受到饮食，地域，经济文化等多方面的影响所致，这也与国外文献报道的结果基本一致。儿童FC的分布之所以存在年龄差异，可能与儿童自身的生长发育特点有关，从本研究结果可得知，FC多发生于婴幼儿期和青春期，由于在生理上这两个期的儿童处于生长发育的高峰，体内内分泌或激素水平处于急剧变化状态，因此便秘的发生可能与机体本身的内在变化有一定关系，但本试验中未进行激素水平的监测，故很难给出定论，尚需进一步的研究证实。

二、危险因素

在便秘的发病原因中，还有一部分因素虽然普遍认为与儿童便秘的发生有关，但尚无确切证据证实两者之间存在相关性，这类因素我们称之为便秘的危险因素。现代医学理论对于疾病的治疗更加强调预防和调护的重要性，即所谓“未病失防”理论，故了解FC发病的危险因素，对于FC的宣教以及便秘的预防均有重要意义；在儿童常见的危险因素包括：

1、性别、年龄和体重

已有的流行病学研究显示儿童便秘的高发年龄为2-5岁和青春期，女童便秘的发病率明显高于男童，肥胖儿高于正常儿。Pashankar调查发现便秘儿童较正常儿童肥胖，认为便秘和肥胖高度相关，患病率明显升高。

2、饮食习惯

进食量少，食物中热量不足，不易诱发胃－结肠反射，结肠蠕动减慢，便意减弱，同时长期饮食不足易形成营养不良，此时腹肌和肠肌瘦弱，张力低下，推动力减弱，形成恶性循环，最后导致便秘并逐渐加重。Morais对便秘患儿饮食进行观察发现，患儿组热卡摄入量为1526±585 cal/d，明显低于正常儿。

高纤维素饮食不易发生便秘，这是因为食物中纤维多糖不能被消化，其中有一部分可在肠道内受细胞的发酵作用而分解，最终产物是短链脂肪酸、氮气、CO2和甲烷，可刺激结肠产生蠕动增强，而未被消化的纤维能增加粪便容量，保留水分，使粪便柔软，缩短肠道运行时间，降低结肠内压力。Morais报导便秘患儿食物纤维摄入量明显低于正常，其中不被消化的纤维有更明显的摄入量不足。对饮食结构不同的地区进行研究，也发现食物纤维摄入量高的地区便秘发生率明显低。但有关纤维素在便秘发生中的作用机制尚不十分清楚，也有人报导便秘发生与纤维素无关。

食物成分不适宜也是产生便秘的重要因素，如果食物含有多量的蛋白质而碳水化合物较少，则肠内分解蛋白质的细菌比发酵菌多，肠内容物发酵少，大便呈碱性，并且干燥，次数也少。如果脂肪和碳水化合物含量增高，则粪便次数多而软。进食大量钙化酪蛋白后，粪便内含有多量不能溶解的钙皂，容易干结便秘。Quinlan对人工喂养婴儿的粪便与母乳喂养婴儿进行对比，发现粪便硬度明显增大，粪中固体成份、矿物质和脂肪含量明显增多，糖含量明显降低，脂肪成份中主要是钙皂明显增多。Morais报导便秘患儿母乳喂养时间明显短于正常儿组，饮食中脂肪和铁的含量明显低于正常儿。

3、排便习惯

排便习惯不良是引起便秘的原因之一。由于种种原因使患儿未能养成良好的排便习惯，当粪便进入直肠产生便意时，患儿并不想去厕所排便，而是有意识地抑制排便，往往是采取站立体位，双大腿夹紧，使劲收缩盆底肌和肛门外括约肌关闭肛管，粪便在直肠内潴留，引起直肠壁适应性扩张，降低直肠压力，便意消失。粪便在直肠内逐渐累积，同时由于水份吸收而变干变硬，使粪便排出困难，引起排便疼痛，患儿惧怕排便，又进一步抑制排便，使粪便继续潴留，变得更加干硬，形成恶性循环，导致粪块嵌塞，直肠过度扩张，液体自粪块周围流出，出现污便和便失禁。特发性便秘患儿有40％～100％的患儿存在不同程度粪便潴留。

导致患儿抑制排便的原因很多，主要有以下几方面：① 错误的排便习惯训练，父母对小儿排便习惯训练过早，强迫小儿过早在成人的便桶上排便，使小儿产生恐惧心理，同时由于便桶高度不合适，排便用力困难。父母对小儿排便训练过于严厉或过于放纵，使患儿出现逆反心理，不愿意按时排便。② 排便疼痛，惧怕排便。最常见原因是肛裂，由于肛裂存在，排便明显疼痛，并可出现血便，使小儿惧怕排便并抑制排便，形成恶性循环。2个月到2岁的小儿是肛裂的高发生期。另外，肛门手术、肛周感染和肛周皮诊等均可导致排便疼痛。③ 生活环境和习惯改变。由于搬家、家庭增加人口，长途旅行等使患儿熟悉排便环境出现突然变化，导致抑制排便。④ 小儿过于贪玩，无时间排便；害怕上课迟到，不敢花时间排便；上课时不敢请老师允许去厕所等因素都可导致抑制排便。

4、精神因素

有研究发现，20%的便秘患儿有精神因素，有学者称之为精神性便秘。在发生便秘前遇到突发事件，如家庭不和、父母离异、搬迁新居、转学、面临考试或升学等，患儿情绪差、焦虑或抑郁，影响正常排便。Sonnenberg发现有精神压抑的病人便秘的发病率比较高；Dykes等研究精神、心理因素对便秘的影响，他使用标准化量表对12例慢传输型便秘(STC) 和16例正常传输型便秘(NTC)病人进行心理学鉴定，发现STC病人比NTC病人有更多的精神社会压抑。Chan等使用有效的问卷调查表调查了80例便秘的病人和18名正常人，结果提示便秘的病人比正常人焦虑和压抑评分更高。可见精神、心理因素对慢传输型便秘有一定影响。

5、遗传因素

患儿除便秘外，其他生理功能与正常儿童无差别，这些患儿似乎生来就有便秘倾向，其家族也有便秘史。有学者称之为素质性便秘。国外Gottlie 等利用指纹形式(一种遗传标志) 进行研究，发现10岁以前开始发生的便秘与指纹弓数有很强的相关性，提示便秘的发病机制中有遗传因素存在。

6、激素水平：Stern报导便秘患儿胰多肽水平在餐后增高非常明显，并提前出现分泌高峰，而胃动素水平在餐后反应很低。在成人便秘患者可有催乳激素升高，血尿雌激素降低等。这表明体内激素水平变化可参与便秘发生。

7、食物过敏：Iacono对27例平均年龄为21个月的便秘患儿给予去除牛奶蛋白的饮食，1个月后有21例症状消失，再次给予含牛奶蛋白的饮食后出现症状复发，同时发现血清免疫指标存在异常，有2例患儿行肠镜检查取病理，发现肠壁有单核细胞浸润，推测食物过敏可能是便秘原因。

8、泌尿系感染：由于便秘患儿常常表现泌尿系功能异常，许多患儿有泌尿系感染史，认为便秘可能是泌尿系感染后的继发改变。

9、性虐待：近年来报导性虐待可能与便秘发生有关。一项研究表明，44％有排便功能障碍的妇女在儿童期有过性虐待史。

10、经济收入、教育程度和运动量

除了上述的常见的危险因素以外，儿童便秘的危险因素还包括：添加辅食过早、饮食纤维低、挑食偏食、饮水少、第二性征出现、排便恐惧、抑郁等因素有关，张树成等应用logistic回归模型对我国北方5市儿童的危险因素进行分析，结果发现，人工喂养、添加辅食过早、饮食纤维低、挑食偏食、排便恐惧、抑郁、焦虑、体重、遗传、高经济收入及为便秘的危险因素。(见表4)根据各危险因素的回归系数计算相应的相对危险度，并根据相对危险度的大小判断各危险因素对儿童便秘发病的贡献值，结果发现各因素危险程度的顺序为：喂养方式>添加辅食时间>挑食偏食>饮食纤维>排便恐惧>遗传>社交焦虑>体重>抑郁(CDI)>经济收入。因此在日常的生活和工作中，就应该对民众进行广泛地宣教工作，强化大家对儿童FC的危害性和普遍性的认识，从儿童FC的危险因素入手，采取针对性的手段，制定确实可靠的预防措施，达到早期预防早期治疗的目的。关于危险因素是否进一步发展为儿童便秘的病因尚需进一步的大样本的研究证实。

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（张树成）

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