重症卒中如何抗血小板？
2017年06月18日 9397人阅读 返回文章列表
聚焦重症脑血管病：重症卒中如何抗血小板？｜CSC2017
原创 2017-05-20 镜影 医脉通神经科
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5月19日下午，在2017年中国脑卒中大会暨第七届全国心脑血管病论坛上，重症脑血管病论坛吸引了诸多参会代表前来参与。重症脑血管病是医生日常工作中面临的颇为棘手的一种临床情况，本论坛立足于该类疾病的研究进展与国内外指南，详细介绍了包括大面积脑梗死、大容积脑出血、蛛网膜下腔出血等疾病的处理方法。

分论坛会场内座无虚席
国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症医学专业委员会主任委员、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会副主任委员潘速跃教授为分论坛主席，并发表致辞。潘教授表示，希望通过本专题讲座，使大家了解重症脑血管病的最新进展，正确处理重症脑血管病患者的脑水肿和颅高压，提高重症脑血管病的诊治水平。

论坛主席潘速跃教授

分论坛主持人宿英英、滕军放、高亮教授
分论坛上，重症脑血管病领域的专家们从患者的血压控制、抗栓治疗、脑水肿及液体管理等多个方面介绍了重症脑血管病的管理问题。来自南方医科大学南方医院的尹恝教授，针对不同类型缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗问题，进行了深入而精彩的探讨。

尹恝教授
重症缺血性脑卒中早期抗血小板治疗
血管内治疗抗血小板药物应用
2013年以前，围手术期抗栓治疗的相关研究数据很有限。不过自2015年起，缺血性卒中血管内治疗多项研究结果的广泛公布，使得相关结论得以完善，我国专家也紧跟世界的步伐，于2015年推出了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》。对于缺血性脑卒中血管内介入治疗后的抗血小板治疗问题，我国指南推荐：
➤需行血管成形术时，于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林300mg＋氯吡格雷300mg，术后氯吡格雷75mg/d，持续至少3个月，阿司匹林100 mg/d，持续6个月以上。
另外，《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》也指出：
➤ 术后24h复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林100mg＋氯吡格雷75mg双抗治疗1～3个月，之后可改为阿司匹林或氯吡格雷长期单抗治疗；
➤ 急诊支架植入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg），术后给予阿司匹林100mg＋氯吡格雷75mg 1～3个月，后改为长期单抗治疗。
在缺血性脑卒中血管内介入治疗后，如果出现短暂性或持续性新发神经系统体征时，需要对治疗血管和其它血管进行评估，如有急性血栓形成，除了使用抗栓药物外，必要时可行急诊溶栓或取栓等多模式治疗。
介入术后能否保证血管长期通畅，关键还在于正确的自我管理。脑动脉再通后发生闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症，再闭塞和临床症状恶化相关，而溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生。
非血管内治疗更需要关注抗血小板治疗
研究显示，脑梗死是重症卒中患者7天及30天死亡的主要原因，且与梗死严重程度相关。抗血小板治疗是急性卒中后的主要治疗手段，可降低卒中的复发率和死亡率，所有的没有禁忌症的急性卒中患者都应该尽快开始抗血小板治疗。
目前还没有明确的证据表明，服用抗血小板药物仍然发生卒中的患者需要更换抗血小板药物的类型。其中，氯吡格雷兼具治疗心脏和外周动脉疾病的效果，而新型抗血小板药物替格瑞洛的临床试验与阿司匹林相比也没有表现出任何额外的获益。
此外，对于轻型卒中/TIA、颅内动脉粥样硬化狭窄的患者，阿司匹林＋氯吡格雷目前有应用的证据；而目前尚无直接针对重症缺血性脑卒中的抗血小板指南，需要参考一般缺血性脑卒中，对患者进行个体化处理。
鼻饲患者选择氯吡格雷治疗可能获益更大
重症脑血管病患者一般常规给予鼻饲治疗（药物、营养饮食）。目前，阿司匹林有关剂型的研究未能证实由普通型改为缓释型或肠溶型能防止小剂量阿司匹林对胃肠道粘膜的损害，因剂型的改变仅避免了阿司匹林对粘膜的直接刺激作用，而药物经体循环到达胃肠道和药物肠肝循环的作用仍未解决，其导致的消化道出血率无明显降低。因此，①阿司匹林肠溶片经碾碎鼻饲，破坏了肠溶制剂，增加了药物对消化道粘膜的直接刺激作用，应通过鼻肠管给药；②应定期检查大便潜血、血常规及必要时行内镜检查；③从疾病特殊性考虑，鼻饲患者选择氯吡格雷治疗可能获益更大。
开颅瓣减压后卒中患者脑出血与治疗的相关性
卒中患者在接受去骨板减压术后，其脑出血的发生与溶栓和抗血小板治疗是否相关呢？目前相关研究数据不多，有研究显示，抗血小板治疗和卒中去骨瓣减压术后的出血并发症相关，而不是静脉溶栓治疗；不过，经过多因素分析，结果只显示出阿司匹林是导致术后出血风险增加的因素。
另有研究显示，抗血小板治疗不影响去骨板减压术后的出血并发症，对于使用抗血小板的颅脑外伤患者不应因为抗血小板治疗而推迟手术。该研究的结果对神经内外科医生之间的沟通起到了一定帮助。
动脉夹层所致脑梗死抗血小板治疗
动脉夹层导致卒中患者的抗血小板治疗相关证据同样较少，在此对相关文献结论进行简要介绍。数项研究显示，在治疗颅内外颈动脉和椎动脉夹层时，抗血小板和抗凝治疗对患者卒中预防的作用无显著差异，而常规抗血小板和降压治疗似乎能降低新发或再发卒中的发生率。
重症缺血性脑卒中如何兼顾抗血小板与抗凝治疗
我国指南认为，溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少数特殊患者应在谨慎评估风险效益比后慎重选择，国外指南同样做出了类似的弱推荐。此外，国外有指南提出，脑梗死后脑肿胀患者不推荐静脉用肝素或联合抗血小板治疗，但证据质量及推荐等级较低。而为了防止深静脉血栓的发生，应当在溶栓24小时后尽早使用预防剂量的低分子肝素。
因此，心源性重症缺血性脑卒中患者在早期抗血小板与抗凝间的选择需谨慎，同时对于长期卧床患者，预防深静脉血栓等疾病至关重要。
小结
重症缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗地位举足轻重，早期血管内治疗与非血管内治疗患者均需要高度关注抗血小板药物，并且从疾病特殊性考虑，鼻饲患者选择氯吡格雷治疗可能获益更大。对于动脉夹层所致脑梗死患者，抗凝或抗血小板治疗无显著差异，而心源性卒中和深静脉血栓患者则需根据个体情况进行选择。

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