乳腺癌新辅助治疗效果的评估及方案选择

　　乳腺癌的新辅助治疗就是在确诊早期乳腺癌后，没有首选手术，而是在术前先进行全身治疗，然后再行手术治疗。那如何判断患者是否需要接受新辅助治疗？简单而言，要基于分期、分型判断，这主要包括尺寸大于3cm的肿瘤，以及分型为LuminalB2型，HER2阳性型与三阴性乳腺癌等。

　　新辅助化疗在切除原发肿瘤前进行，可直接观察肿瘤的变化情况，为客观评价化疗方案的疗效提供了重要的体内证据。如果化疗后原发肿瘤缩小或消失,则预示着全身可能存在的亚临床病灶也会对该化疗方案的药物敏感,术后可使用同样的化疗方案进行辅助化疗。反之,如果原发肿瘤没有得到缓解，甚至进展，则预示着肿瘤细胞对该化疗方案的药物耐药，应尽早更换化疗方案以使治疗更有针对性。对于LuminalB2型和HER2阳性型乳腺癌，通常有两种化疗+靶向治疗方案可选，一种是先用蒽环类药物，然后再化疗+靶向治疗，另一种直接化疗+靶向治疗。

　　乳腺外科赵华栋主任提示，新辅助治疗的疗效评估，最重要的是评估肿瘤大小的变化，所以乳腺癌患者一定要在治疗前记录好基线肿物大小，然后根据影像学的评估手段，包括超声，钼靶，磁共振等对临床上新辅助治疗前后的影像资料进行对比。通常每2个疗程进行一次评估。肿瘤缩小50%才可称为有效，此时应继续原方案治疗，完成6个或8个疗程的全部治疗。在新辅助疗效评估的方法中，核磁共振（MRI）是最为可靠的手段之一，此外，临床上患者直观感觉也能给临床医生带来一些重要提示。

　　HER2阳性乳腺癌non-pCR患者的后续治疗

　　pCR指病理上的完全缓解，包括三种定义，第一种是无论原发乳腺肿物还是有肿瘤转移的腋窝淋巴结都没有癌细胞。

　　第二种是乳腺肿物里见到原位癌，但没有见到浸润癌细胞。

　　第三种是只关注乳腺原发肿物没有癌细胞，也称为完全缓解。

　　最理想的完全缓解是第一种情况，即原发乳腺肿物和腋窝淋巴结均不能再见到癌细胞，未达到pCR的肿瘤称为non-pCR。

　　对于接受新辅助治疗的HER2阳性患者，基本原则是在抗HER2治疗基础上联合化疗，临床上首选pCR率最高的方案。在靶向药物的选择上，以双靶方案为主，也有部分患者可能选择单靶联合化疗的方案。新辅助治疗达到pCR的患者人群，预后会更好，而对于部分未取得pCR的患者，辅助治疗阶段需要考虑强化治疗，目前推荐采用T-DM1（恩美曲妥珠单抗，赫赛莱）进行后续的强化治疗。