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晚期产后出血

2018年02月07日 9666人阅读 返回文章列表

分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称晚期产后出血,以产后一到两周发病最常见,有迟至产后六周发病者,阴道流血,可为少量或重量持续或间断,也可表现为集聚大量流血,同时有血凝块排出,多伴有寒战,低热,且常因失血过多导致严重贫血或休克。


病因与临床表现

一,胎盘胎膜残留多发生于产后10日左右,残留的胎盘组织发生变性坏死,计划形成胎盘息肉,当坏死组织脱落时,暴露基底部血管,引起大量出血,临床表现为血性恶露,持续时间延长,以及反复出血,或突然大量流血,检查,发现子宫复旧不全,宫口松弛,有时可触及残留组织。


二、蜕膜残留正常,蜕膜多在产后一周内脱落,并随恶露排出,若蜕膜剥离的不全,长时间残留,也可影响子宫复旧,继发子宫内膜炎症,引起晚期产后出血,临床表现与胎盘残留不易鉴别,宫腔刮出物,病理检查可见坏死蜕膜混以纤维素,玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞,但不见绒毛。


三、子宫胎盘附着面感染或复旧不全,子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成,继而血栓机化出现玻璃样变,血管上皮增厚,管腔变窄,堵塞,胎盘附着不边缘有内膜,向内生长,一蜕膜,深层的西餐流线体和内膜一重晶生长,是子宫内膜的修复,此过程需6到8周,若胎盘附着面感染,复旧不全,引起的出血多发生在产后两周左右,表现为突然大量阴道流血,检查发现子宫大而软,宫口松弛,阴道及宫口有血块堵塞。


四、剖宫产术后,子宫伤口裂开,多见于子宫,下段,剖宫产横切口两侧端,近年子宫下段横切口,剖宫产广泛开展,有关横切口裂开,引起大出血的报道屡见不鲜,引起重视,引起切口愈合不良。


造成出血的原因主要有

1、子宫下段横切口,两端断端子宫动脉向下斜,分支,造成局部供血不足,术中止血不良,形成局部水肿。


2、横切口,选择过低宫颈侧影,结缔组织为主,血供较差,组织愈合能力差,且靠近阴道,增加感染机会。


3、缝合技术不当,组织对位不佳,手术操作粗暴,出现血管缝扎不紧,接口两侧的脚步,未将回缩,血管缝扎形成血肿,缝扎组织过多,过密。切口血循环供应不良等,均影响切口愈合。


以上各种因素均可致,在肠线溶解脱落后,血窦重新开放,多发生在术后2到3周,出现大量阴道流血,甚至引起休克。


五,其他产后子宫滋养细胞肿瘤,子宫粘膜下肌瘤等,均可引起晚期产后出血。


诊断

1、病史与体征,询问剖宫产指征和术式,术后恢复是否顺利,多有以下病史,产后恶露不尽,有臭味反复或突然阴道大流血,导致贫血休克,甚至危及生命,全身体检应注意排除血液系统疾病,双合诊检查应在消毒,输液,备血,纠正休克以及有抢救条件下进行,不要强行清除宫颈部位的凝血块,一般可发现子宫增大,软,宫口松弛,内有血块或组织。


2、辅助检查血尿常规,了解感染与贫血情况,宫腔分泌物培养或涂片检查,b型超声检查能了解宫腔内有无残留物,子宫切口愈合状况等,若有宫腔刮出物或切除子宫标本,应送病理检查,以明确诊断。


预防 

剖宫产时,做到合理选择切口,避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合晚期产后出血的产妇,往往可以追溯到第三产程和产后两小时,阴道流血较多,或怀疑胎盘胎膜残留的病史。因此产后应仔细检查胎盘,胎膜,如有残缺,应及时取出,在不能排除胎盘残留时,以进行宫腔探查为宜,术后应用抗生素,预防感染。


治疗

1、少量或中等量,阴道流血,应给予足够广谱抗生素,子宫收缩剂,以及支持治疗及中药治疗。


2,你有胎盘胎膜蜕膜残留,或胎盘附着部位复旧不全者,刮宫多,能奏效,操作力求轻柔,备血并做好开腹手术的术前准备,刮出物应送病理检查,以明确诊断,术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。


3,剖宫产术后阴道流血,少量或中等量应住院,给予抗生素,并严密观察,阴道大量流血,需积极抢救,此时刮宫手术应慎重,因剖宫产组织残留机会甚少,刮宫可造成原切口在损伤,甚至更多量流血,近年来,经皮股动脉插管,行子宫动脉拴塞及髂内动脉拴塞治疗晚期产后出血效果很好,必要时应开腹探查,若组织坏死范围小,炎症反应轻,患者有无子女可选择清创缝合以及髂 。内动脉,子宫动脉结扎法止血而保留子宫,否则一切除子宫,由于病灶在子宫,下段切除子宫,必须包括子宫体及部分宫颈,故一行第一位,子宫次全切除术,或行子宫全切术。


4、若系肿瘤应做相应处理。

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