中医对便秘的认识(转载)

作者：南京中医药大学附属医院　江苏省中医院（南京210029）  史仁杰

一、便秘的病名苏州市中医院肛肠科吴本升

中医认为便秘是大便秘结不通，排便时间延长或欲大便而艰涩不畅的一种病证。在我国古代医学中，便秘有很多名称，如“大便秘”、“大便秘涩”、“大便难”、“大便结燥”、“大便结”、“大便闭结”、“大便燥结”、“阴结”、“阳结”、“大便不通”、“脾约”、“后不利”、“寒积”等等。

    在《内经》中有“大便不利”、“后不利”、“不便”之症状描述。《素问•厥论篇》曰：“太阴之厥，则腹满䐜胀，后不利。” 《素问•举痛论篇》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣” 。《灵枢•邪气脏腑病形》曰：“肾脉微急，为不得前后”。自《伤寒论》后开始将便秘作为单独的病症进行论述，而有“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”等不同的称谓。《诸病源候论》将便秘称为“大便不通”，此后的历代方书中也多用“大便不通”之名称。此后的著作中，便秘的多种名称并存的情况很普遍。《万病回春•大便闭》将便秘称为“便闭”，谓“身热烦渴，大便不通者，是热闭也；久病人虚，大便不通者，是虚闭也；因汗出多大便不通者，精液枯竭而闭也；风证大便不通者，是风闭也；老人大便不通者，是血气枯燥而闭也；虚弱并产妇及失血、大便不通者，血虚而闭也；多食辛热之物，大便不通者，实热也”。在《杂病心法要诀•卷五》中更提出了“直肠燥”之病名，谓“直肠结，即燥屎巨硬，结在肛门难出之燥也，从导法治之”与现代医学的粪嵌塞相似。

在便秘的诸多别名中，如大便不利、大便燥结、后不利、大便结、大便闭结等，通常其含义是明确的。但有些便秘的别名在不同的时代和不同的医籍中常有其特定的含义，需要结合前后文内容加以辨析。

如阴结，在《景岳全书•秘结》中是指虚秘。凡阳虚阴凝，传送失常，或精血亏耗，大肠干燥者均称阴结。在《医学心悟》是指寒邪凝结肠腑导致的便秘，谓：“冷闭者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜热恶寒，此名阴结”。在《注解伤寒论•辨脉法第一》中又是脉象名，谓“脉累累，如循长竿者，名曰阴结也”。

如阳结，在《兰室秘藏》中是指胃肠邪实所致的便秘。《景岳全书•卷之三十四天集》：云“阳结者，邪有余，宜攻宜泻”，与实秘义同。阳结在《注解伤寒论•辨脉法第一》中是指脉象名。谓：“脉蔼蔼，如车盖者，名曰阳结也”。

又如脾约，出自《伤寒论》阳明篇，共有两条。一是原文179条：问曰：“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?”答曰：“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实也；少阳阳明者，发汗利小便也。胃中燥实大便难是也。”二为原文第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。”认为是其病机：“胃中燥实”，“胃气强”。成无己认为其病机是：“胃强脾弱”，谓“是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰脾约。”

后世医家对于脾约也有“脾不能为胃行津液”、“脾土过燥”、“脾阴约少”，等诸多解释。笔者认为，从麻仁丸组方来看，是小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成。从组方可以看出胃中燥热积滞是本病基础，因此这里的脾约不能作为脾弱理解。脾约主要为胃强所致，而非脾之虚弱，即脾因受胃中燥热津伤的影响，而不能正常发挥其输布、运化津液的功能，致肠道津亏，水津过散于肺，津液但输膀胱，故见便秘和尿频。小便数而大便鞕是津液输布上的问题，而不是脾的运化功能变弱的问题。

二、便秘的分类

我国古代医家对便秘的分类法较多，《伤寒论》将便秘分为“阴结”、“阳结”、“脾约”、“津竭”等。

李东垣《兰室秘藏•卷下•大便结燥门》将便秘称为大便结燥，分为热燥、风燥、阳结、阴结、年老气虚津液不足而结燥五类。谓：“结燥之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚津液不足而结燥者”。

朱丹溪将便秘分为虚秘、风秘、湿秘、火秘、津液不足秘、寒秘、气秘七类。《丹溪治法心要•卷五》谓大便秘结：“有虚、有风、有湿、有火、有津液不足、有寒、有气结。”

《圣济总录》将便秘分为风秘、热秘、冷秘、虚秘四类。谓“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。若风气壅滞，肠胃干涩，是谓风秘。胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘。下焦虚冷，窘迫后重，是谓冷秘。或因病后重亡津液，或因老弱血气不足，是谓虚秘。或肾虚小水过多，大肠枯竭而多秘者，亡津液也。或胃实燥结，时作寒热者，中有宿食也。治法虽宜和顺阴阳，然疏风散滞、去热除冷、导引补虚之法，不可偏废，当审其证以治之。”

《重订严氏济生方•秘结论治》：将便秘分为五秘，云：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘，热秘是也。更有发汗利小便，及妇人新产亡血，走耗津液，往往皆令人秘结。燥则润之，涩则滑之，秘则通之，寒则温利之，此一定之法也”。

《本草纲目•主治第三卷》将便秘分为热、风、血、湿、虚、阴、脾约、三焦约、前后关格”的不同。谓“大便燥结，有热，有风，有气，有血，有湿，有虚，有阴，有脾约，三焦约，前后关格”。

《景岳全书》则认为便秘只分阳结、阴结足矣。谓：“阳结阴结秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说，而东垣又有热燥风燥、阳结阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者邪有余，宜攻宜泻者也，阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者，即知秘结之纲领矣。若或疑余之说而欲必究其详，则凡云风秘者，盖风未必秘，但风胜则燥，而燥必由火，燥则生风，即阳结也，岂谓因风而宜散乎。有云气秘者，盖气有虚实。气实者阳有余，阳结也；气虚者阳不足，阴结也。岂谓气结而尽宜破散乎。至若热秘、寒秘，亦不过阴阳之别名耳。再若湿秘之说，则湿岂能秘，但湿之不化，由气之不行耳；气之不行，即虚结也，亦阴结也。总之，有火者便是阳结，无火者便是阴结，以此辨之，岂不了然。余故曰：凡此二者，即秘结之纲领也” 。

程钟龄的《医学心悟•大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型。

现代中医内科著作中，多将便秘分为实秘与虚秘二大类，实秘分为肠胃积热、气机郁滞、阴寒积滞三型；虚秘分为气虚、血虚、阴虚、阳虚四型。

三、便秘的病因病机

便秘的病因病机是多方面的，历代中医对此有很多论述，归纳起来主要有以下几个方面。

(一)感受外邪

《诸病源候论》云：“肾脏受邪，虚而不能制小便，津液枯燥”。又云：“邪在肾，亦令大便难，所以然者，肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。又渴利之家大便亦难。所以尔者，为津液枯竭，致令肠胃干燥”。

《圣济总录•卷第九十七》云：“若风气壅滞，肠胃干涩，是谓风秘” 

(二)脏腑热结

《景岳全书•秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥” 。

《证治准绳•杂病》云：“热秘，面赤身热，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，此由大肠热结”。

《医灯续焰•卷五•火病脉证第四十九》云：“当归龙荟丸  治肝经实火，大便秘结，小便涩滞”。

《圣济总录•卷第九十七》云：“胃蕴客热，口糜体黄，是谓热秘”。

 (三)肠胃阴寒积滞

《证治准绳•杂病》云：“冷秘由冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃道闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷，即仲景所谓阴结病也，宜理中汤加官桂、枳壳，吞半硫丸。”

《金匮翼•便秘》云：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通” 。

(四)宿食留滞：

《圣济总录•卷第九十七》云：“胃实燥结，时作寒热者，中有宿食也” 。

《仁斋直指方•卷之十五》云：“凡人五味之秀者养脏腑，诸阳之浊者归大肠，大肠所以司出而不纳也。今停蓄蕴结，独不得其疏导，何哉？……，腹胀痛闷，胸痞欲呕，此证结聚，以宿食留滞得之” 。

(五) 痰饮湿热结聚

《张氏医通•卷七》云：“肥人素多痰饮湿热结聚，因病每致大小便不通，腹满不食，气逆喘急，势盛不得不下，有屡下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵湿热素盛之人，大便不行，日数虽多，结粪甚少，所下不过溏粪垢腻，甚至骤下不可遏者。多有热去寒起，正气随脱，即变呃逆之证。以此本属湿热，温补仍助本病，苦寒徒乏胃气，每至不可救药。若始先知其湿热痰积，用导痰汤多加姜汁、竹沥，下滚痰丸，甚则下控涎丹，方为合法。若迟则湿热上涌势剧，胃中津液尽变浊秽，虽有合剂，不能取效也。凡大便不通而腹中雷鸣者，下之必无结粪。盖肥人下后，多有脱泄不止之虞，瘦人汗后，每多干热不止之患，不可不知” 。

(六)气机郁滞

《金匮翼•便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。” 

(七)脏腑不调，三焦不和，冷热并结

《重订严氏济生方》云：“《素问云》：大肠者，传导之官，变化出焉。平居之人，五脏之气贵乎平顺，阴阳二气贵乎不偏，然后津液流通，肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩，运掉不得，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患”。

《诸病源候论•卷之十四》云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕否结，壅塞不通也” 。又云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。胃为水谷之海，水谷之精化为荣卫，其糟粕行之于大肠以出也。五脏三焦既不调和，冷热壅涩，结在肠胃之间。其肠胃本实，而又为冷热之气所结聚不宣，故令大便难也” 。

(八)饮食不节

《古今医鉴•卷之八》：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”

(九)脏腑气血津液、阴阳亏虚

1、肾虚

《鸡峰普济方》云：“大便秘滞有三：……，三者，肾虚水少，胴肠干涩，皆令大肠秘滞。”

《圣济总录•卷第九十七》曰：“肾虚小水过多，大肠枯竭，渴而多秘者，亡津液也”。

2、肾阳不足，失于温煦

《景岳全书•秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”

3、脾肺虚

《太平圣惠方•卷第二十九•治虚劳大便难诸方》曰：“夫虚劳之人。脾肺损弱。谷食减少。气血阻隔。阴阳不和。胃气壅滞。上焦虚热。流注大肠。故令秘涩也。”

4、津液干枯、妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复。

《医宗必读•大便不通》曰：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”

《妇人大全良方•卷之二十三》曰：“产后大便秘涩者何？答曰：产卧水血俱下，肠胃虚竭，津液不足，是以大便秘涩不通也。”

5、血虚

《证治准绳•杂病》曰：“血虚津液枯竭而秘结者，脉必小涩，面无精光，大便虽软，努责不出，大剂四物汤加陈皮、甘草、酒红花，导滞通幽汤，益血丹（用当归、熟地）。血少兼有热者，脉洪数口干，小便赤少，大便秘硬，润燥汤，活血润燥丸，四物汤加酒芩、栀子、桃仁、红花”。

《杂病广要•脏腑类》曰：“或有血虚，脉大如葱管，发热而大便结燥者，慎不可发汗，汗之则重亡津液，闭结而死，医杀之耳”。

6、肺燥

清代医家提出了便秘与肺燥有关的观点，《古今图书集成医部全录•卷九十三》曰:“大便闭结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”

(十)房劳过度

《医学正传•卷之六》曰:“原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热，饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。”

 (十一)蓄血

《辨证录•卷之九》曰：“人有大便闭结不通，手按之痛甚欲死，心中烦躁，坐卧不宁，似乎有火，然小便又复清长。人以为有硬屎留于肠中也，谁知有蓄血不散乎。夫蓄血之症，伤寒多有之；今其人并不感风寒之邪，何亦有蓄血之病？不知人之气血，无刻不流通于经络之中，一有拂抑，则气即郁塞不通，血即停住不散，于是遂遏于皮肤而为痈，留于肠胃而成痛，搏结成块，阻住传化之机，隔断糟粕之路，大肠因而不通矣。治法宜通大肠，佐之逐秽之味。然而草木之药，可通无形之结，不能通有形之结也。血乃有形之物，必得有形相制之物，始能入其中而散其结，方用抵当汤治之，一剂而大便通，顿失痛楚矣。”

《世医得效方•卷之十二》：“风与滞血留蓄上焦，胸膈高起，大便不通。”

(十二) 药石毒

《济阴纲目•卷九十四》曰：“有药石毒者，大小便闭，气胀如鼓者，三和散合三黄汤。”

 (十三)膈噎，气不得上下

《杂病广要•脏腑类》曰：“秘结日深，渐成膈噎。盖阴不可以无阳，水不可以无火，水火既济，上下相交，荣卫流行，自然润泽。若而幽门不通则上冲，吸门不开则噎塞，故云燥结不便，气不得上下者，治在幽门。”

四、便秘的脉象

关于便秘的脉象，历代中医也有许多论述，归纳起来有如下论述：

 (一)趺阳脉

1、浮而涩

《金匮要略•五脏风冷积聚病脉证并治》曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”

2、微弦

《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证并治》曰：“跗阳脉微弦，法当腹满，不满者，必大便难而脚痛，此虚寒从上向下也。其汤熨针石，别有正方，补养宣导，今附于后。”

 (二)寸口脉

1、浮

《察病指南•卷中》曰：“右手尺内脉浮。大肠受风热。主大便秘涩。客热在下焦。浮数主大便坚。”

《诊家正眼•卷二》曰：“浮脉为阳，……，尺部得之，下焦风热；小便不利，大便秘涩。”

2、沉、沉数、沉迟

《诸病源候论》曰：大便难者“诊其左手寸口人迎以前脉，手少阴经也。脉沉为阴，阴实者，病苦闭，大便不利，腹满四肢重，身热苦胃胀。右手关上脉阴实者，脾实也，苦肠中伏伏如牢状，大便难。”

《杂病广要》曰：“秘结，脉多沉伏而结。阳结，脉沉实而数。阴结，脉伏而迟或结。老人虚人便结，脉雀啄者不治。”

3、脉紧而滑直

《诸病源候论》曰：“脉紧而滑直，大便亦难。”

4、数实与迟涩

《医灯续焰•卷七•便燥结脉证第五十七》谓：“大便燥结，须分气血。阳数而实，阴迟而涩。燥结一证，稍有分别。大抵血液少者多燥涩，气火盛者多结滞。然而燥则必结，结则必燥，又似难为分别。但以脉合证，而属气属血，自井然矣。气火盛者为阳，脉必有余，故数实也。血液少者为阴，脉必不足，故迟涩也。”

5、涩

《证治准绳•杂病》曰：“血虚津液枯竭而秘结者，脉必小涩。”

《医灯续焰•涩脉主病第二十一》曰：“涩脉少血，或中寒湿，反胃结肠，自汗厥逆。……，胃无余液，以致肠中枯燥而大便秘结，脉安得不涩。”

《四诊抉微》曰：“涩（阴）尺涩，大便秘，津液不足，小腹寒，足胫逆冷。”

《脉诀汇辨•卷三》云：“一脉涩也，有外邪相袭，使气分不利，而成滞涩；卫气散失，使阳衰不守，而成虚涩；肠胃燥竭，津液亦亡，使血分欲尽，而成枯涩；在诊者自为灵通耳。”

《四诊抉微•管窥附余》曰：“涩脉有内外气血之分别，寒热虚实之主治，今人第知浮涩有力为气滞，沉涩无力为血虚。然稽之于古，未足以尽其义也，予特揭出，告诸同志。……右尺涩，为津液衰，大便秘结，为元阳虚。”

6、滑

《脉诀乳海•卷三》曰：“滑脉如珠号曰阳。……大便秘涩”。 

7、数

《脉诀汇辨•卷三》曰：“数脉主府，其病为热。……，右尺得数，大便秘涩，遗浊淋癃。

五、便秘的治疗

对于便秘，祖国医学主张“必究其源” 即根据不同病因，分证治之。

李东垣在《兰室秘藏》谓：“结燥之病不一，有热燥，有风燥，有阳结，有阴结，又有年老气虚津液不足而结燥者。治法云：肾恶燥，急食辛以润之，结者散之，如少阴不得大便，以辛润之，太阴不得大便，以苦泄之，阳结者散之，阴结者温之。仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾约丸润之。食伤太阴，腹满而食不化，腹响，然不能大便者，以苦药泄之。如血燥而不能大便者，以桃仁、酒制大黄通之。风结燥而大便不行者，以麻子仁加大黄利之。如气涩而大便不通者，以郁李仁、枳实、皂角仁润之。”

又云：“昼则难便，行阳气也；夜则难便，行阴血也。故虚人大便燥秘不可过泄者，脉浮在气，用杏仁、陈皮；脉沉在血，用桃仁、陈皮；所以俱用陈皮者，以手阳明与手太阴为表里也。贲门上，主往来，魄门下，主收闭。故王氏言，肺与大肠为通道也。”

《圣济总录》亦云：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。……。治法虽宜和顺阴阳，然疏风散滞、去热除冷、导引补虚之法，不可偏废，当审其证以治之”。

历代医学均认为不可妄用攻下法，徒伤津液。金•李东垣谓：“不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至导引于下而不通，遂成不救” (《兰室秘藏》)。对于老年人的便秘，提出要不可用大黄。元•危亦林指出：“老人脏腑秘，不可用大黄，老人津液少，所以脏腑秘涩，更服大黄以泻之，津液皆去，定必再秘甚于前，只可服宽润大肠之药，如《养生必用方》二仁丸是也，更用槐花末煎汤淋洗亦妙。（”（《世医得效方•秘涩》）。

明代医学更明确指出妄用攻下之害，《证治准绳•杂病》云：“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”并指出下法对有些患者可导致死亡等严重后果。如明《医学正传•秘结》指出：“或有血虚，脉大如葱管，发热而大便结燥者，慎不可发汗，汗之则重亡津液，闭结而死，医杀之耳” 。李中梓在《医宗必读•卷之九》中指出：“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。”张景岳亦认为“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏人，及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血、失血、大吐、大泻之后，多有病为燥结者。盖此非气血之亏，即津液之耗，凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂，虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结必将更甚，愈无可用之药矣。况虚弱之辈，幸得后门坚固，最是寿征，虽有涩滞，亦须缓治，但以养阴等剂渐加调理，则无有不润。故病家医家，凡遇此类，切不可性急欲速，以自取其败，而致悔无及也。”（《景岳全书•卷之三十四天集》）

具体来说，主要可分为以下几种方法：

(一)泻热攻下

用治阳明腑实证，症见“潮热谵语腹痛”、“痛满便秘”等症。常用大承气、小承气汤或其加减方治疗。

《伤寒论•辨阳明病脉证并治》曰：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火—二沸，温顿服之，以调胃气。”

《伤寒论•辨阳明病脉证并治》云：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。小承气汤方：大黄四两  厚朴二两(炙，去皮) 枳实三枚(大者，炙) 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。”

《伤寒论•辨阳明病脉证并治》云：“阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞭，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。大承气汤方：大黄四两(酒洗)  厚朴半斤(炙、去皮)  枳实五枚(炙)  芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。分温再服，得下余勿服” 。

《四圣悬枢》治“疹病阳明腑证，烦热谵语便秘者”，以“小承气加芍药地黄汤：大黄（二钱）  厚朴（二钱，炒）  枳实（二钱，炒）  芍药（二钱）  生地（三钱）流水煎半杯，温服。”；“治疹病烦热谵语，痛满便秘者。大承气加芍药地黄汤：大黄（四钱）  芒硝（二钱）  厚朴（二钱）  枳实（二钱）  芍药（二钱）  生地（四钱）流水煎半杯，入芒硝，火化，温服” 。

《华佗神方•卷四》：“华佗治伤寒便秘神方：大黄  厚朴（炙）各三两  枳实（炙）六片 以水五升，煮取二升。体强者服一升，羸者服七合”。

(二)泻下导滞

用治“宿食不消，大便难”。

《圣济总录•卷九十七》曰：“治宿食不消，大便难，涤中丸方：大黄（锉炒八两）  葶苈（隔纸炒二两）  杏仁（去皮尖双仁炒研）  芒硝（研各四两）上四味，捣研为末，炼蜜和杵，丸如梧桐子大，每服五丸至七丸，食后温水下，日三，未通加至十丸。”

    (三)理气通下

主治里实证胀甚于积者。

《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证并治》曰：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。厚朴三物汤方：厚朴八两  大黄四两  枳实五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温分一升。以利为度。”

《金匮要略心典》曰：“痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气汤同。但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。”又云：“上用厚朴七物汤，以其发热，尚有表邪也；今腹痛而不发热，止是大便闭者，为内实气滞之证也。通则不痛，以厚朴三物汤主之。”

(四)行气导滞

《世医得效方•卷第六》曰：“四磨汤，治气滞腹急，大便秘涩（方见诸气病）。有热者，加大黄、枳壳，名六磨汤”。

(五)清热润燥

《医灯续焰•卷七•大便燥结脉证第五十七》曰：“和剂麻仁丸治肠胃热燥，大便秘结。厚朴（去皮、姜制炒）  白芍药  枳实（麸炒，各半斤）  大黄（蒸焙，一斤）  麻仁（别研，五两）  杏仁（去皮尖、炒，五两半）上为末，炼蜜丸如桐子大。每服二十丸，临卧温水下。大便通利则止。”

(六)温里通下

《医灯续焰•卷七》曰：“局方半硫丸，年高冷秘、虚秘，及痃癖冷气。半夏（汤洗七次，焙干为细末）  硫黄（明净者、研极细、用柳木槌杀过）上以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下。丸如桐子大。每服十五丸至二十丸。无灰温酒或生姜汤任下。妇人醋汤下。俱空心服。”

《医方集解•润燥之剂第十三》曰：“冷秘由冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃道闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷，即仲景所谓阴结病也，宜理中汤加官桂、枳壳，吞半硫丸。”

《济阴纲目•卷九十四•大便燥结》曰：“脏寒则气涩，脏冷则血枯，有痃癖冷气结滞者，古半硫丸、古姜附汤、五积散，冰冷与之”。又云“热药多秘，惟硫黄暖润而疏通；冷药多泄，惟黄连肥肠而止泄”。

 (七)润肠通便

《医灯续焰•卷七》曰：“得效五仁丸  治津液枯竭，大肠秘涩，传道艰难。桃仁  杏仁（炒、去皮尖，各一两）  柏子仁（半两）  松子仁（一钱二分半）  郁李仁（炒，一钱）  陈皮（四两，另为末）上将五仁另研如膏，入陈皮末，研匀，炼蜜丸如桐子大。每服五十丸，空心米饮下。”

(八)养血润燥

用于“血虚津液枯竭而秘结者”(《证治准绳》)、“老人风秘，及产后去血过多，肠胃燥涩，便秘不通”者（《管见良方》）。

治疗通常以四物汤加减治疗。如《证治准绳•杂病》对于此证的治疗是以“大剂四物汤，加陈皮、甘草、酒红花，导滞通幽汤，益血丹（用当归、熟地）。血少兼有热者，脉洪数口干，小便赤少，大便秘硬，润燥汤，活血润燥丸，四物汤加酒芩、栀子、桃仁、红花。”

 (九)益气通便

《医灯续焰•卷七》曰：“黄芪汤，年高便秘宜服。绵黄芪  陈皮（去白，各半两）为末。每服三钱。用大麻仁一合烂研，以水投取浆水一盏，滤去滓，于银、石器内煎。候有乳起，即入白蜜一大匙，再煎令沸，调药末空心服。此药不冷不燥，其效如神。”

《友渔斋医话•第四种》：“纳食作泛，大便燥结。此饥饱劳役，中气受伤，《内经》所谓：‘九窍不和，都属胃病。’是也。党参  麦冬  半夏  陈皮  茯苓  川斛  甘草  蔗浆”。

(十)泻热逐瘀破结

用于蓄血证，“人有大便闭结不通，手按之痛甚欲死，心中烦躁，坐卧不宁，似乎有火，然小便又复清长。……。治法宜通大肠，佐之逐秽之味。然而草木之药，可通无形之结，不能通有形之结也。血乃有形之物，必得有形相制之物，始能入其中而散其结，方用抵当汤治之，一剂而大便通，顿失痛楚矣（《辨证录•卷之九•大便闭结门》）。

《世医得效方•卷二十一》曰：“治风与滞血留蓄上焦，胸膈高起，大便不通。没药  大黄  枳壳  北梗（各二钱）  木香  甘草（各一钱）上锉散。每服一钱，姜二片，水一盏煎服。”

(十一)清热利湿导痰

《张氏医通•卷七》用于“肥人素多痰饮湿热结聚，因病每致大小便不通，腹满不食，气逆喘急，势盛不得不下，有屡下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵湿热素盛之人，大便不行，日数虽多，结粪甚少，所下不过溏粪垢腻，甚至骤下不可遏者。多有热去寒起，正气随脱，即变呃逆之证。以此本属湿热，温补仍助本病，苦寒徒乏胃气，每至不可救药。若始先知其湿热痰积，用导痰汤多加姜汁、竹沥，下滚痰丸，甚则下控涎丹，方为合法。若迟则湿热上涌势剧，胃中津液尽变浊秽，虽有合剂，不能取效也。凡大便不通而腹中雷鸣者，下之必无结粪。盖肥人下后，多有脱泄不止之虞，瘦人汗后，每多干热不止之患，不可不知。

对于痰滞导致的便秘，武之望曰：“痰滞不通者，二陈汤加枳壳、槟榔”(《济阴纲目•卷九十四》)。

(十二)和中消痰去湿

《脾胃论•卷下》曰：“治病久虚弱，厌厌不能食，而脏腑或秘或溏，此胃气虚弱也。常服，和中消痰去湿，及厚肠胃，进饮食。”代表方为和中丸，以“木香（二钱五分）  枳实（麸炒）  炙甘草（以上各三钱五分）  槟榔（四钱五分）  陈皮（去白，八钱）  半夏（汤洗七次）  厚朴（姜制，以上各一两）  白术（一两二钱）　上为细末，生姜自然汁浸蒸饼为丸，如梧桐子大。每服三五十丸，温水送下，食前或食远”。

《济阴纲目•卷九十四》曰：“湿热怫郁，心腹胀满，有虫积者，槟榔丸”。

(十三)辛润通幽门

至于对于膈噎所致便秘，则主张“治在幽门。

《杂病广要•脏腑类》曰：“通幽汤，治大便难，幽门不通，上冲吸门不开，噎塞不便燥秘，气不得下，治在幽门，以辛润之。炙甘草  红花（以上各一分）  生地黄  熟地黄（以上各五分）  升麻  桃仁泥  当归身（以上各一钱）上都作一服，水二大盏，煎至一盏去渣，调槟细末五分，稍热食前服之”。又谓：“《兰室》润燥汤，于本方加大黄（煨）、麻仁，用生甘草，去槟榔。又名润肠汤。”

(十四)针灸

《外台秘要•卷第二十七》曰：“千金疗大便难方。灸承筋二穴三炷，在腨中央陷中。又方：灸承筋三壮。又方：夹玉泉相去各二寸灸之。”

《医心方•卷第二十》曰：“《新录方》大便干骨立者方：灸胃脘穴千炷”。

(十五)外治

1、猪羊胆汁灌肠：

《伤寒论•阳明病脉证并治》曰：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，便虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若王瓜根，及大猪胆汁，皆可为导。……，猪胆汁方：大猪胆一枚　右一味，泄汁，和醋少许，灌谷道中，如一食顷，当大便出宿食甚多”。

《外台•卷二十七》曰：“治七、八日奔气伤心欲死者，须臾便通方：猪胆一枚，内下部中，良”。

《杂病广要•脏腑门》曰：“治大便秘塞不通神方。猪羊胆无在（按：此二字当考），以筒灌三合许，令深入即出矣。出不尽，须臾更灌。一方加冬葵子汁和之，亦妙。（《千金》）陈藏器《本草》云：主大便不通，取猪羊胆，以苇筒着胆，缚一头，内下部，入三寸灌之，入腹立下”。

2、香油灌肠：

《杂病广要•脏腑门》曰：“痘疮余毒郁热，结滞于大小肠之间，而大便闭结不通，令人口含香油，以小竹筒一筒套入肛门，以油吹入肛门。过半时许，病者自云：其油入肠内，如蚯蚓渐渐上行。再过片时许，下黑粪一二升止，困睡而安。（《正传》）（按：此即上方之意，殊为便易，仍附之）。”

3、复方灌肠

《外台秘要•卷第二十七》曰：“单用豉清，酱清，羊酪土瓜根汁，并单灌之，立出。又方：酱清渍乌梅，灌下部中。”

《医心方•卷第二十》曰：“《华佗方》治大便坚，数清不能得出方：皂荚末，下筛，以猪脂和合，苇管长一寸，以指排纳谷道中齐指一节，须臾则去” 。

4、盐醋汤坐浴、淋浴。

《圣济总录•卷第二十六》曰：“治伤寒后，大便不通，并吃转泻药后，腹股转胀不通利方。盐（半斤）上一味熬令色变，用醋浆水二斗，煎五七沸，下盐搅匀，泻入盆中，看冷暖得所，令病人盆中坐，淋浴少腹，须臾便通” 。

5、蜜煎导：

《伤寒论•阳明病脉证并治》曰：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，便虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若王瓜根，及大猪胆汁，皆可为导。 蜜煎导方：食蜜七合    右一味，纳铜器中，微火煎之，稍凝如饴状，搅之勿令焦著，可丸时，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则鞕，纳谷道中，以手紧抱，欲大便时乃去之。”

《医心方•卷十二》曰：“治大便牢难，腹热连日，欲死方。白蜜三升，于微火上煎之，使如强餔，以投冷水中，须臾当凝出丸，丸如手指大，长六寸、七寸，内谷道中，即得通”。

《证治汇补•卷之八》曰：“或用白蜜炼成，入盐、皂荚、麝香少许，捻如指大，入谷道，待欲便时乃去”。

6、药物敷脐

《普济方•卷三十九》曰：“治大便闭不通（出圣惠方），皂角末  蒜  上同捣烂贴脐心”。

《本草纲目•主治第三卷》曰：“葱白（大肠虚闭，同盐捣贴脐；二便闭，和酢敷小腹”。

《证治汇补•卷之八》曰：“用大黄一两、巴豆五钱为末，葱白十枚，酒曲和成饼，加麝香三分，贴脐上，布护火熨，觉腹中响甚，去之”。

六、便秘的预后与保健

除药物治疗外，古代医家还注重利用饮食与导引术治疗便秘。

《儒门事亲》提出采用葵羹、菠菜、芝麻、牛肉、大枣等饮食防治便秘。在《儒门事亲•卷二》中云：“牛肉、大枣、葵菜皆甘物也，故能宽缓肠胃。且肠中久空，又遇甘滑之物，此铜铁所以下也。亦偶得泻法耳!”；“菠菜寒，利肠胃；芝麻油炒而食之，利大便；葵，宽肠利小溲。年老之人，大小便不利，最为急切。此亦偶得泻法耳！”在《儒门事亲•卷十一》中云：“凡老人久病，大便涩滞不通者，可用神功丸、麻仁丸，时时服葵羹、菠菜，自然通利也”。并介绍了一个典型案例：“顿有老人，年八十岁，脏腑涩滞，数日不便，每临后时，目前星飞，头目昏眩，鼻塞腰痛，积渐食减，纵得食，便结燥如弹。一日，友人命食血藏葵羹油渫菠薐菜，遂顿食之。日日不乏，前后皆利，食进神清，年九十岁，无疾而终”。

《证治汇补•卷之八》曰：“取麻仁、苏子合研细，入水再研，取汁煮粥，啜之。一法，用菠菜取自然汁饮之”。

《诸病源候论•卷之十四》转引《养生方•导引法》云：“偃卧，直两手，捻左右胁。除大便难、腹痛、腹中寒。口纳气，鼻出气，温气咽之数十，病愈。”

《杂病源流犀烛•卷九》：“《保生秘要》曰：以舌顶上腭，守悬雍，静念而液自生，俟满口，赤龙搅动，频漱频吞，所降直下丹田，又守静咽数日，大肠自润，行后功效。”

参考文献

中华医典•第三版.长沙:湖南电子音像出版社,2003