陈湘君治疗风湿病经验撷菁－扶正法治疗痛风性关节炎

陈湘君教授为首批上海市名中医，全国第三批名老中医学术经验继承班导师，长期从事风湿病的中医诊治及教学、科研工作，学验俱丰。笔者跟师十余载，对陈师诊治风湿病经验略窥管径，现就其治疗痛风性关节炎的经验作一简单归纳整理如下，以飨同道。上海中医药大学附属龙华医院风湿科顾军花

1.对痛风性关节炎病因病机的认识－脾虚为本，湿热瘀毒为标

痛风属祖国医学“痹证”、“历节”范畴。目前中医对本病的认识大多归为湿热毒邪为患，强调邪气而忽视正虚，其发病也多认为是外感湿热毒邪，或恣食肥甘厚味，酒醴乳酪，蕴化湿热，留滞筋脉肌肉关节所致，治疗上常以祛风散寒除湿或清热解毒之法治疗，虽可图一时之功，但长期疗效不甚理想。

陈师认为痛风虽属痹证之“湿热痹”范畴，但又与一般的湿热痹证不同，一般痹证往往是在正虚卫外不固的基础上感受风寒湿热病邪，以致经络关节闭阻不通则痛。但痛风的发病，似与外感之说关系不大，而饮食不节却是一个十分重要的诱因，很多病人往往贪图一时口欲，或恣饮琼浆或恣食肥甘，以致迅即出现关节红肿热痛的病症，且每次发作与饮食不节密切相关。祖国医学认为脾为后天之本，主四肢关节肌肉，司运化之职，脾胃健运则水谷俱化为精微气血，输布濡养脏腑器官。若脾胃素虚或嗜食醇酒肥甘损伤脾胃，则运化失健，湿浊之邪自内而生，留而不去蓄久化热，热盛化毒，流注于关节经络，气血闭阻不通而发病。可见本病虽急性发作期多见关节剧痛，皮色鲜红肿胀灼热甚至伴发热口渴等湿热毒邪壅盛之象，但究其致病之因，仍应归于脾虚之本。从治病求本出发，在清热利湿，解毒泄浊的同时健运脾胃乃标本兼顾之治。此外，从经络循行来看，痛风好发于足第一跖趾关节，恰为足太阴脾经所循，脾健则经络运行畅通，湿浊之邪难以留滞。脾虚则经气不利，邪浊易于留滞而发病。这也从经络学说方面进一步论证了健脾在本病治疗中的重要作用。同时，在长期临床观察中陈师也发现，急性痛风性关节炎患者在表现出病变关节红肿热痛、口苦脘闷、舌苔黄腻等湿热征象同时，往往存在着胃纳不佳，神疲乏力，精神不振，舌淡脉细等脾虚症候，从而进一步提示本病以脾虚为本，湿热毒邪为标之病机本质。因此陈师认为本病发作期须在化湿解毒的同时，配以益气健脾之法以标本兼顾；而在缓解期，根据缓则治其本的原则，则着重健脾为主，化湿为辅，从而更能突出中医辨证论治、治病求本的特色。古人云“正气存内，邪不可干”，脾运健旺，湿热浊邪无可踞之地，则痛风之证不易复发。有些患者以往稍有饮食不节，即可导致急性痛风性关节炎的发作，但在经过一段时间中药调治后，即使饮食稍有放纵，血尿酸明显升高，也未见明显急性痛风性关节炎的发作，可见平时健脾之重要性，也进一步验证了虽湿浊之邪时有短时留滞，若脾运健旺则邪浊未及化热即可化除，不至酿生重疾。

2.扶正法治疗痛风性关节炎的具体运用：

⑴急性期标本兼顾，健脾化湿，清热活血：

急性期痛风发作以突发下肢关节红肿灼痛，痛不可忍，状如针刺，昼轻夜重，活动痛增为主症，部分患者兼有恶寒发热，头痛身痛，口干便结，舌红苔腻、脉洪大或弦数等症状。辨证多属湿热毒邪下注关节，停于局部，耗气伤津，陈师主张治疗时勿忘求本，在清热利湿，解毒泄浊的同时健其脾而固其本。常用方以土茯苓、萆薢为君药，泄浊解毒；臣以白术、黄芪健脾化湿，佐以知柏、制大黄、山慈菇、忍冬藤清化湿热，更进泄浊解毒之功，辅以生山查、莱菔子消积导滞，红花活血通络以利气血顺畅脉络通利共奏消肿止痛之功。陈师对泄浊解毒药的选择，特别推崇萆薢、土茯苓二味，每方必用，是其经验独到之处。土茯苓甘淡性平，主入脾胃两经，可助升清降浊，有解毒利湿、舒经通络之功，使邪去正安，同时通经络，止痹痛，标本兼顾。土茯苓得黄芪扶助正气，山慈菇、忍冬藤清热解毒，其效尤著。《本草正义》言：“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。萆薢苦甘性平，主入肾、膀胱二经，有利分清泌浊。两药皆有除湿、解毒、利关节之功，古人常用治梅毒、淋浊、脚气、疔疮痈肿、筋骨挛痛诸疾，而痛风一病既缘浊毒瘀滞为患，用之一以降泄浊毒，一以通利关节，甚为合拍，不但能降低血尿酸水平，又可解除骨节肿痛。

⑵缓解期健脾为要，防治湿浊

缓解期患者病情可轻可重，轻者饮食一如常人也无关节痹痛，稍重者则时有关节隐痛红肿，或肿胀持久不退，饮食稍有不慎则痛风急作，如病情进一步发展，湿浊毒邪积聚不去，流注下焦，影响膀胱气化，气化不行，水道失调，脾虚及肾，则可见肢体浮肿，小便不利，甚则转为癃闭关格，危及生命。故陈师认为对痛风缓解期的治疗切不可掉以轻心，须防患于未然，着重健脾益气，配合利湿泄浊、活血化瘀，方能起到长治久安之效。常用方则改以生白术、生黄芪、茯苓、生米仁健脾益气化湿为主，同时以淮牛膝补益肝肾；生山查、莱菔子化痰消积导滞；土茯苓、山慈菇、野木瓜廓清余邪；佐加鸡血藤、川芎活血通络，以防久病必瘀、久病入络。

总之，对痛风的治疗，陈师认为痛风诊断一旦明确，治疗便应恪守健脾化湿解毒这一大法。在此基础上，审证权变，加减用药，多可获得浊瘀逐渐泄化，血尿酸稳定下降的佳效，进而达到使内在脏腑升清泌浊功能恢复正常之目的。如果大法不知守恒，方药朝夕更改，或调治时辍时续，稍效即失耐心，则佳效往往难期，病情每每波动，甚则前功尽弃，病反加重。

⑶病前病后均须重视饮食调摄

如前所述，痛风一病的发生发展均与饮食不慎密切相关，西医已明确此为嘌呤代谢失常之疾病，故对病人倡议低嘌呤饮食。而陈师除参照现代医学的研究限制高嘌呤饮食外，更从祖国医学的病机出发，建议病人多食健脾利湿之米仁、山药、茯苓、扁豆等健康食品，同时远离油炙煎炸等火热之性的食品，以及肥厚甜腻等易生痰湿之品，以免火炙之品伤津耗液，酿生痰热湿毒，或甜腻之品酿生湿浊，湿浊痰热久羁，阻滞经络则成痛风之病。因此陈师认为痛风之人，无论发病与否，注意饮食控制均是一个不可忽略的环节。而通过健脾益气、利水渗湿使脾运健旺则是饮食可适当放开的唯一办法。