皮肤发黄、全身瘙痒、大便发白－认识梗阻性黄疸

黄疸是血清中胆红素水平升高引起的、以皮肤巩膜黄染为表现的一组临床综合征。黄疸按照有无危害可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种，其中生理性黄疸不会对人体造成大的损害，而且会随着时间的推移而自行消退，多在新生儿中发生。而病理性黄疸会对人体造成严重的损害，又可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸。今天就跟大家聊聊梗阻性黄疸的特征，如何识别和诊断。北京大学人民医院肝胆外科李照

什么叫梗阻性黄疸？

梗阻性黄疸，顾名思义，是因胆管堵塞导致的黄疸，是临床多种疾病症状群中的一种症状，引起胆道堵塞的原因很多，如胆管狭窄、胆管损伤、胆管畸形、结石嵌顿、胆管肿瘤等。梗阻性黄疸约占临床所有黄疸患者的一半以上。

梗阻性黄疸根据梗阻部位不同可分为肝内胆管梗阻和肝外胆管梗阻。肝内胆汁淤积性黄疸是肝内小胆管的弥漫性病变所致，临床上称为肝内胆汁淤积综合征，通常没有明显的胆道扩张，属内科梗阻性黄疸。肝外梗阻性黄疸常为肝门部肝管汇合部以下的胆管梗阻，伴有明显的胆道扩张，需要外科治疗才能解除，所以也称为外科性黄疸。

梗阻性黄疸患者会有哪些症状？

梗阻性黄疸的症状除了皮肤巩膜黄染以外，还会有全身皮肤瘙痒，因胆道梗阻导致胆汁酸代谢异常，血中胆汁酸水平升高而刺激皮肤所致。很多患者全身瘙痒难忍，身上多能见到抓痕。其次因血中胆红素升高，尿胆素也相应增加，尿液颜色明显变深，多呈茶红色尿。同时胆道梗阻排入粪便中的粪胆素减少，大便颜色发白，呈白陶土样便。

如果是肿瘤导致的梗阻性黄疸，患者多无腹痛，而黄疸呈进行性加重，同时可能会伴有消瘦、腹胀症状。

如果是胆管结石导致的胆道梗阻还会合并发热、腹痛症状（参见胆管炎科普文章）。

哪些疾病会导致梗阻性黄疸？

　如前所述，临床上造成梗阻性黄疸的原因非常多，例如胆管结石、胆管炎症、胆管肿瘤、胆管蛔虫症、胰腺炎、胰头癌、十二直肠乳头癌、先天性异常等，大致可分为良性疾病和恶性疾病两类。

良性疾病以胆道结石（参见胆管结石科普文章）为最常见，其次还有胆道炎症性狭窄、胆道良性肿瘤，如胆总管囊肿（参见胆总管囊肿科普文章）。恶性疾病包括各种发生于胆总管部位的原发和转移癌，常见的有胆管癌、胰腺癌（参见胰腺癌科普文章）、十二指肠乳头癌等。

如何诊断梗阻性黄疸？

梗阻性黄疸需与溶血性黄疸、肝细胞性黄疸以及家族性黄疸相鉴别。梗阻性黄疽化验检查中可有以下特征：1. 血生化中总胆红素升高，其中以直接胆红素升高为主。脂蛋白X （LP-X）在肝内、外胆汁淤积时显著升高，阳性率可达90 % 上，而正常人为阴性。2. 尿常规检查中会出现胆红素，是提示梗阻性黄疸最简易的敏感指标。3. B超、CT或MRI检查显示胆道扩张。由于梗阻原因的复杂多样，目前的各种影像学检查方法都有其局限性，没有一个影像结果可以完全精确的定位和定性诊断梗阻性黄疸，多种检查方法联合使用具有相互补充的作用。如果常规影像学手段无法明确梗阻原因，可能还需要做ERCP、内镜下超声、PET-CT检查，甚至还需要手术探查才能明确诊断。

在鉴别诊断梗阻性黄疸时， 必须详细询问患者病史，仔细查体，选择合理的实验室检查和影像学检查，按照“是否为梗阻性黄疽？→ 梗阻部位在哪儿？→ 梗阻原因是什么？”诊断思路进行诊断。

梗阻性黄疸的患者常需要外科操作来解除胆道梗阻，可选择手术治疗或介入治疗，手术方式也因疾病类型而各不相同。总之，及早的识别梗阻性黄疸，准确判断梗阻的部位和原因是实施精准治疗的前提。