髋关节盂唇损伤的诊疗

应用解剖

髋关节盂唇是髋臼周缘的纤维软骨组织，在髋臼前上后3/4的区域，盂唇凭借髋臼边缘的潮线和钙化层与骨性髋臼结合紧密，于髋臼切迹处与髋臼横韧带相延续，与之形成一完整的环。北京大学第三医院运动医学科鞠晓东

与肩关节的关节囊盂唇复合体不同，髋臼盂唇的完整性并非维持关节稳定所必需的，它主要的功能是起到密封的作用，股骨头臼分离时会产生负压效应以增强关节稳定性，但髋关节盂唇损伤后并不会像肩关节那样导致不稳。盂唇的血供来源于闭孔动脉，臀上及臀下动脉，这些血管从盂唇外围关节囊反折处进入滑膜，并在关节囊侧穿入盂唇的最表层。

在关节镜下，盂唇覆盖在髋臼边缘的透明软骨上方，并与下方的横韧带相连续。但有时盂唇并不与横韧带直接连接，两者间是一段关节软骨。没有证据表明这种变异会造成关节不稳。

盂唇的前、上、后部分，是类似半月板样的连续性结构，其下部没有了纤维软骨结构，由粗大平坦的纤维构成。除了下部，盂唇与髋臼边缘是相融合的。在下部，盂唇和透明软骨之间有明确的间隙，称之为盂唇沟。盂唇通常是内翻的，有时也有外翻的，或是活动的。髋臼盂唇的平均宽度是5.3mm，它明显增加了髋臼的大小。据测量，有盂唇时髋臼的表面积为36.8cm2，而无盂唇时仅为28.8cm2；有无盂唇的髋臼体积分别为31.5cm3 和41.1cm3。

盂唇的横截面是三角形，分为关节软骨面、关节囊面和附着在骨性髋臼的基底面。其厚度在不同的部位也有所不同。在后上要大和厚些，而在前下则要薄些。许多髋臼发育不良的病例中都报道有盂唇肥大，圆韧带延长，髋臼窝周围骨质象牙化。

在关节镜下，青年人的髋臼盂唇是一个无血管的有弹性的半月板样结构，而老年人则表现为发黄和蜕变。

发病机制

关节镜检查发现髋臼盂唇的形态有很多变异。有些盂唇很小，发育不良，而有的盂唇则很大。在髋臼发育不良病例中，盂唇会显著地增大，起到负重及稳定关节的重要作用。前侧及外侧盂唇形态的变异性较大，而后侧盂唇的变异性较小，出现损伤的几率也最小。研究发现前侧和外侧盂唇的撕裂更为常见。

髋关节撞击综合征（FAI）是导致髋臼盂唇损伤最常见的病因，占70-80%，FAI是最近十几年由Ganz等提出并得到国际公认的一组疾病。髋臼盂唇损伤很少发生在非骨性异常的髋关节中，若不重视盂唇损伤的原因及存在的相关因素，单纯治疗盂唇损伤的效果可能不佳。髋臼发育不良(DDH)是指由于髋臼先天发育缺陷造成髋臼对股骨头的覆盖不良，主要表现为髋臼外上方和前方缺损，髋臼变浅，髋关节中心外移。DDH患者的髋臼盂唇较正常人明显肥厚。半脱位的状态下肥厚的关节盂唇常常嵌入关节面，或因严重磨损导致盂唇的撕裂和退化，引发髋关节交锁症状。关节盂唇的异常和髋臼后倾还能够导致髋关节撞击综合征，进一步加重关节的退化和增生。髋臼盂唇撕裂在高龄成人髋关节中很常见，是关节退变的一部分。尸体解剖发现60岁以上的老年人八成存在髋关节盂唇损伤，但大多数无症状，而在年龄大于78岁的标本中盂唇损伤的发生率是96％。创伤也是盂唇损伤的原因之一，髋关节反复扭转和屈曲的动作容易造成盂唇的损伤，如冰球、足球、高尔夫球等运动盂唇损伤的发生概率较高。与急性扭伤相比，突然扭转和轴向运动造成的反复微创伤更常见。

影像学检查

Ｘ线和CT能发现FAI、DDH、骨关节炎等伴随的骨性异常，但无法独立作为盂唇损伤诊断的可靠工具。MRI凭借其优越的软组织对比度和直接显示盂唇的能力,是诊断盂唇损伤的基础。MRI和MRA对盂唇病变的敏感性超过90％，但特异性稍低，假阳性率达到20％。由于MR造影在肩关节的成功应用，人们也将MRA应用于髋关节，发现MRA对于髋臼盂唇的病变有较好的显示，可清晰勾勒出髋臼盂唇的形状，显现出裂隙的形态、位置和深度。

损伤分型

根据损伤的形态学特点盂唇损伤可以分为：瓣状，纤维状，纵列，周围撕裂和不稳定性损伤，根据核磁表现盂唇损伤可以分为盂唇纵裂，盂唇层裂，盂唇剥脱和盂唇囊肿等类型，根据损伤的位置可以分为前侧，后侧，上侧的盂唇损伤。无论何种分型，盂唇损伤通常发生于关节盂的盂唇结合部，因此也经常伴有关节其他结构的损伤。

临床表现

髋臼盂唇撕裂典型的临床表现为髋部疼痛, 多位于腹股沟处, 也可发生在大粗隆或臀部。通常早期只有轻度的屈伸髋痛，活动时或久坐后疼痛加剧，休息后症状减轻。如撕裂严重，髋臼盂唇脱出甚至嵌顿于关节间隙时，常常出现绞锁及弹响症状。髋关节的活动度有不同程度的受限，凡涉及到髋关节内收伴旋转的活动都会加重疼痛。但这些症状和体征常无明显特征性，表现与髋关节游离体、弹响髋、大转子滑囊炎等相近，故临床上误诊、漏诊率高，诊断较为困难。查体会发现活动度有时会有受限，包括髋关节屈曲、内外旋、外展受限，比较常用的诱发试验包括：髋关节内收内旋的前方撞击试验和髋关节外展外旋的“4”字试验，引起疼痛视为阳性，提示盂唇有损伤的可能。

依据病史、体征、有效的辅助检查或关节镜检查，诊断髋臼盂唇损伤并不十分困难。一般来说，症状明显的FAI患者，多有盂唇损伤，DDH患者出现髋关节疼痛时，大多数已经有盂唇损伤，从事剧烈运动的年轻患者，运动后出现腹股沟区疼痛时，应考虑盂唇损伤，而早期髋关节骨关节炎患者，通常合并盂唇损伤。

治疗：

非手术治疗：

包括改善生活方式，减少运动量，进行一段时间的负重保护（拄拐），应用非甾体类抗炎药，理疗等对症治疗方式，多数情况下症状会有所缓解，但盂唇血供较差，不能自行愈合，容易症状反复，并进一步导致骨关节炎。

手术治疗

经保守治疗效果不佳或本身症状严重的患者可以考虑手术治疗。

手术时注意对病因的治疗，尽量解除FAI，DDH等致病因素，否则容易造成盂唇手术的失败。手术分为开放手术和微创关节镜手术，均在临床取得了一定的疗效。虽然开放性手术的优点在于可明确撞击部位以及盂唇和关节软骨的任何损伤，手术彻底，但开放性手术的缺点也是显而易见的：手术损伤大，术后并发症多，如：深静脉血栓，感染，股骨颈骨折，股骨头缺血性坏死，异位骨化，神经损伤等，并且功能恢得时间长。而随着微创技术的发展，髋关节镜技术已经取得了长足的发展，因而目前对于盂唇治疗的更普遍的方式均是采用关节镜下治疗。

关于盂唇损伤的手术方式包括髋臼盂唇清理术，髋臼盂唇缝合修补术和髋臼盂唇重建术。对于<3mm 的损伤清理对功能无影响。事实上盂唇清理手术（盂唇部分切除术）通常能取得满意的治疗效果。对于盂唇质地良好，纵裂的盂唇损伤，可以应用带线锚钉进行缝合治疗，对于损伤严重，质地差，镜下呈“棉絮样”改变的盂唇，如无法行缝合修补术，可行盂唇重建术。三种手术方式都取得了较好的早、中期临床效果，目前尚无充分的循证医学证据表明，髋臼盂唇缝合术和盂唇重建术的临床疗效要优于盂唇清理术，需要大样本、随机对照、长期随访的临床结果来证明。

关节镜下盂唇缝合 关节镜下盂唇重建