青少年子宫内膜异位症术后长期管理的用药方案
2020年04月22日 8267人阅读 返回文章列表
- 1 -北京协和医院妇科王姝
普遍共识认为，组织学证实为子宫内膜异位症的青少年在手术消融/切除后，应接受药物治疗直至完成生育。
与正常位置的子宫内膜相比，子宫内膜异位种植物的特点为过度产生前列腺素和局部产生雌激素和细胞因子，这会互相协同增强各自的活性、促进异位子宫内膜的种植，并引起子宫内膜异位症相关的疼痛。
药物治疗的原理是抑制前列腺素合成、让残余异位子宫内膜组织蜕膜化并随后萎缩，以及减少卵巢雌激素生成，从而抑制异位子宫内膜的生长和活性。
药物治疗的目标是治疗残留病灶引起的疼痛、使患者能轻松完成日常活动并抑制疾病进展，因为疾病进展会损害生育力。
青少年长期随访资料显示，手术发现并清除病灶且随后使用药物治疗时，子宫内膜异位症病灶往往不再进展。
随访研究报道，虽然手术切除后疾病可持续存在，但若在手术治疗后用药物抑制，病情往往不会进展。这项研究还报道，初始手术干预后的粘连形成发生率未增加。
患者应定期评估治疗效果，通过每次就诊时按0-10分给疼痛打分。患者应该知道，不可能完全消除疼痛，但可调整药物以最大程度减轻疼痛，并帮助她参与学校和社会活动。
现在有几种药物疗法，其风险、获益和副作用情况各不相同。治疗选择取决于患者症状的严重程度、病变范围和依从性。
▶ 尽管子宫内膜异位症治疗的方法很多，但联合激素疗法或GnRH激动剂通常用作一线治疗。
对于确诊为子宫内膜异位症的青少年，我们的做法是：对≥16岁者，可选择这两种疗法之一，但对<16岁者仅采用连续联合激素疗法，因为担心GnRH激动剂会影响正常骨生成和骨密度。
- 2 -
▶ 连续激素治疗 — 术后给予连续激素治疗可阻止疾病进展，并控制残余疼痛。(参见“治痛经，避孕药该怎么吃”)。
▶ 联合雌/孕激素 — 联合疗法可用于抑制月经并诱导“假孕”状态，从而抑制子宫内膜异位症及相关疼痛。
孕激素为主的单相片对抑制月经最有效。若要该疗法成功，患者需要每天在同一时间服药，提醒这点很重要。
我们一般推荐18:00、19:00或20:00服药。我们推荐不要在醒来时服药，因为大多数青少年在工作日和周末的起床时间不同。如果推迟服药，突破性出血的风险可增加。
▶ 孕激素类药物 — 孕激素类通过引起子宫内膜异位组织初期蜕膜化并最终萎缩，从而抑制其生长。
孕激素还会抑制垂体促性腺激素分泌和卵巢激素产生，引起相对于正常情况的轻度低雌激素状态。
最常用的孕激素类药物包括：
● 炔诺酮(0.35mg/d，口服)
● 醋酸甲羟孕酮(30-50mg/d，口服)
● 地诺孕素（2mg/d，口服）
在一项非对照的临床试验中，111名12-18岁青少年女性患者服用地诺孕素片，其中对103名患者测定了骨密度服药12个月后，约72％的受试者出现腰椎(L2-L4)骨密度降低，所以对于<18岁的青少年不建议一线应用地诺孕素作为术后长期管理的药物。
● 每种疗法均可改善80%-100%患者的症状。
● 使用依托孕烯皮下植入剂也已获得成功，但经验有限。
在成年女性左旋炔诺酮缓释系统（曼月乐）也是术后长期管理可以选择的孕激素用药，但青少年大多在性生活之前，不适合应用宫腔内放置的曼月乐环。
孕激素类药物的潜在不良反应包括体重增加、腹胀感、抑郁和不定期出血；但许多患者能良好耐受这种治疗。
▶ GnRH激动剂（GnRHa） — 若腹腔镜证实子宫内膜异位症且青少年≥16岁，可使用GnRHa。
虽然GnRHa用于治疗16岁以下的性早熟女孩，但这种情况的疗程较短，因此不能将其结局和风险外推于子宫内膜异位症年轻女性。接受3个月以上GnRHa治疗都要联合反加疗法。
● 一些患者接受疗效持续1个月的制剂后出现了预期的“点火效应”(flare effect，即疼痛和出血增加)，然后就不再接受第2次注射。
所以在用药前要进行关于药物副作用的患者及青少年家长的解释宣教，及时充分沟通，提高继续用药的依从性。
● 相当一部分患者长期使用GnRHa会出现闭经和低雌激素状态。
副作用包括潮热、头痛、失眠、情绪易波动、抑郁和阴道干涩；因此，需要联合反加疗法降低上述用药导致的不适。月经一般会在停止肌内注射亮丙瑞林后60-90天恢复。
● GnRHa初始治疗通常持续3-6个月。一旦完成该3-6个月疗程GnRHa治疗，患者接下来需要选择其后续疗法，可重新使用连续联合激素避孕药治疗。
如果患者不能耐受连续联合激素治疗或仅孕激素治疗，可长期应用GnRHa+反加疗法。6-9个月的初始治疗后检测基线骨密度，之后每2年复测1次。如果骨密度仍稳定，在患者接受GnRHa期间每2年复查1次。
▶ 反加法 — 反加疗法是指在应用GnRHa后出现雌激素状态，为了改善这些不适，用药物再增加少量雌激素来患者这些不适。
反加疗法只要不使用高剂量雌激素，在有助于减轻GnRH激动剂的副作用的同时，是不影响其疗效的。
反加疗法是基于“雌激素阈值假说”，恰当的性激素(雌激素+孕激素或仅孕激素)基本都能预防严重的骨脱矿质，但不足以刺激子宫内膜异位组织的生长。
用于成年女性的性激素反加疗法包括：
● 结合雌激素(0.625mg)+醋酸甲羟孕酮(5mg/d)
▶ 安全性 — 正在研究青少年长期应用GnRHa+反加疗法的安全性。
一项研究纳入36例接受GnRHa+醋炔诺酮反加疗法的青少年，连续检测其骨密度。该疗法平均持续11个月，发现骨密度不受影响。
浙公网安备
33010902000463号
