基本信息
- 科室： 小儿普外科
- 别名： 暂无
- 症状： 啼哭 不定位或多发腹部肿块
- 发病部位： 暂无
- 多发人群： 婴幼儿、成人
- 相关疾病： 肠梗阻
概述
肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%～20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。
病因
按肠套叠发生部位、有无明显的器质性病变，将其分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的炎症性病变等。 1.原发性 发生套叠的肠段及其附近找不出明显的器质性因素，占小儿肠套叠数的75%～90%，成人仅10%～15%为原发性。婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下，5～9个月乳儿的发病率最高，2岁以上逐渐减少，多发于气候变化较大的季节，特别多见于春秋季节。此季节上呼吸道和淋巴结的病毒感染较多，可能致肠蠕动失去正常的节律性，或形成痉挛。此外婴幼儿的食物性质突然改变，食物过敏、腹泻等，都可能成为肠套叠的促发因素。新生儿回盲部系膜常不固定，一般要在生后数年内才逐渐...[详细]
发病机制
促发肠套叠有两个基本条件：局部器质性诱因和肠蠕动反常。其发病机制大多认为是由于肠蠕动失去其正常的节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，其近端则有剧烈的蠕动，逐步将痉挛段推入远端肠腔内。在小儿，能引起肠蠕动紊乱的因素有肠炎、饮食改变、高烧等。鉴于1岁以下的乳儿发病率最高，此时往往是幼儿断乳及改变食物的年龄，有人认为随着食物的改变，肠道内细菌也起变化，易引起黏膜下Peyer斑炎症肿胀而诱发肠套叠。婴幼儿肠套叠大多数发生在回肠末段50cm，该处Peyer斑也最多。蛔虫所产生的毒素能刺激肠道引起肠蠕动紊乱。腺病毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，在肠腔内形成一个环状或隆凸的突起。邻近肠系膜淋巴结也发...[详细]
肠套叠大多为近侧肠管套入远侧肠管内，远侧肠管逆行套入近侧肠管者罕见，占0.2%～0.5%，多处同时发生的肠套叠称为多发性肠套叠。 肠套叠的解剖结构，由鞘部和套入部组成，套入部分又分为头部与颈部。由3层肠壁组成的肠套叠称为单式套叠，单套全部套入相连的远端肠管形成5层肠壁的套叠为复式套叠。 肠套叠可发生在小肠或大肠的任何部位，按套入肠的顶端和外鞘、颈部肠段的不同分为5型(图3)：①小肠型，多为小肠顺行套入小肠(空—空、空—回、回—回肠套叠)；②回盲型，从回盲瓣端起套入结肠；③回结型，末端回肠套入结肠；④结肠型，结肠套入结肠。⑤空肠胃套叠，是一种逆行性套叠，指胃手术后发生的空肠逆行套入胃腔内。上述类型中，回盲型肠套叠发病率最高，据统计成人可达60%，小儿高达90%以上。
肠套叠的病理变化：①肠梗阻：肠套叠的基本病理改变是肠管的梗阻。肠套叠初期，肠管中央通道仍然存在，成人由于肠腔较大很少引起完全性肠梗阻。而婴儿肠套叠发生24h后则可出现完全性肠梗阻，易致脱水、电解质失衡、感染、中毒、休克及肠穿孔、腹膜炎等。②肠壁坏死：肠套叠的套入部进入鞘部后，肠系膜同时被牵入，肠系膜血管受压。如果未能早期复位，肠管可能发生坏死，其严重程度与肠壁血供受阻时间呈正相关。按其血液循环障碍的性质，可分为静脉性坏死和动脉性坏死。A.静脉性坏死：多见，主要发生在套入部。系膜血管受压迫，首先导致静脉回流受阻，肠管发生淤血、水肿和渗出，肠壁增厚、色泽变紫。随着静脉压增高，进而影响动脉血供或发生血管栓塞，血运停止，造成套入部完全坏死，亦谓之淤血性坏死(黑色坏死)。B.动脉性坏死：较少见。因鞘部及颈部长时间持续性痉挛，鞘部内容物不断水肿、渗出、增厚，致使鞘部肠壁高度扩张，末梢动脉的血运发生障碍，肠壁出现条纹状或斑点状灰白色缺血区，极易穿破，又称为缺血性坏死(白色坏死)。临床上必须密切注意鞘部灶性动脉性坏死，灌肠复位时极易穿孔，手术复位时也常因肠管颜色和蠕动似已恢复正常而忽略小灶状白色坏死致术后发生穿孔。临床表现
小儿肠套叠的临床典型的表现为阵发性腹痛、呕吐、血便和腹内肿块四联征及全身情况改变。 1.腹痛 肠套叠的主要症状。以典型的痉挛性腹痛就诊者为90%以上。腹痛突然发生，阵发性疼痛。患儿表现为突然性剧烈哭闹、尖叫，面色苍白，出冷汗，下肢屈曲或腹部翻挺。多于数分钟内平静，短时间隔后再次发作。间歇期内，神志自如。多次发作后间隔缩短，间歇期嗜睡，24h以后则发作频繁度可能下降，腹痛剧烈程度也可因嗜睡而掩盖。发生肠坏死、肠麻痹后，腹痛可失去阵发性发作特征。对晚期就诊患儿要仔细询问阵发性哭闹病史。此外，约有不足10%的婴儿可表现为无痛型肠套叠，就诊时即已精神萎糜、嗜睡、多因疼痛刺激剧烈或大出血引起休...[详细]
并发症
急性肠套叠未能及时处理则导致嵌顿肠管坏死、穿孔、急性弥漫性腹膜炎，病儿可并发脱水、电解质失衡和中毒性休克等。
实验室检查
急性肠套叠时，粪便检查可见暗红色黏液血便，镜下以红细胞为主；慢性肠套叠，大便隐血试验可呈阳性反应。
其他辅助检查
1.肛门指诊 为本病的常规检查。可见指套染血或排出血便，个别肠套叠严重时套入顶点可达直肠，此时直肠指检可扪及子宫颈样肿块。 2.X线检查 (1)腹部平片：肠套叠多无可靠征象。完全性梗阻时腹部平片可见部分肠管积气积液和持续扩张的小肠袢。并发肠坏死、腹膜炎者，有肠麻痹、腹腔积液征象。偶可在腹部平片见到肠套叠直接征象，如在右下或右腹部见到一段充气结肠内有腊肠样软组织肿块，肿块近侧结肠影缺如，有时肿块影四周有一薄层壳样气体包围(图4)。 Rigler曾以“自行车坐垫”来描述小肠套叠的平片所见，意即在小肠气胀积液及肠壁增厚基础上见到圆锥形透亮肠段，形如自行车坐垫。该圆锥顶...[详细]
(2)钡餐检查：用于诊断小肠套叠、成人慢性和空肠-胃吻合口套叠，以及少见的十二指肠套叠。 ①小肠套叠的X线影像特征为：A.服稀钡剂300ml后，钡剂下行至肠套叠附近肠管后前行速度缓慢，钡首在套叠顶端略有停滞，套叠以上的肠管轻度扩张，并有逆蠕动出现。B.钡首至套叠处肠管时，肠腔呈鸟嘴状或锥形狭窄并延长呈线状，为钡剂进入狭窄之套入部所致。狭窄最显著处，黏膜皱襞呈纵行排列。C.狭窄肠段的远端可见钡剂逆入套鞘部，显示扩张的套鞘呈新月状、半环形或弹簧样外观。D.套叠部水肿的肠壁形成平行的半透明影或软组织样充盈缺损。E.偶尔可见到小肠内原发肿瘤在套入部呈充盈缺损状，或炎症所致的套叠近端瘢痕性狭窄区，或系膜嵌入所形成的侧方充盈缺损区。F.病变的位置和形态在不同时间复查可有改变，甚至消失。 ②成人慢性肠套叠：成人肠套叠多发生在回盲部，且继发于肿瘤、息肉等。其X线影像有：A.钡剂在套叠部，先入套入部，或称套叠中央管，其表现较具特征，即该套入部肠腔明显变窄，由于该套入部充盈钡剂度不同，表现各异，充盈多时，可见皱襞呈纵形平整的索条，充盈不足时，仅呈窄细的线形，远端肠扩大，呈杯口状或螺旋状环绕套入中央管(图5)。B.由于成人慢性肠套叠以回盲结型多见。回肠末端及其系膜被卷入升结肠内，受系膜的牵拉，使整个套叠部向内下移位，遇有局部痉挛、激惹等使上述套叠结构显示不清时，如果见升结肠、肝曲有向内、下移位现象，应考虑回盲部套叠所致，并排除回盲部结核和肿瘤。C.钡剂通过套叠部时间延长呈半梗阻状态。D.套叠头部常呈分叶状，钡剂仅从其中之一通过至远端结肠。
(3)空气灌肠检查：空气灌肠检查肠套叠，是随着水压灌注进行整复成功的基础上发展而来，由于空气灌肠是借透亮气体，把套入部衬托为密度高的软组织包块影。不仅能早期确诊，且有整复作用，因而具有双重临床意义。以空气灌肠器做结肠注气，压力为6～8kPa，在萤光透视下由肛门缓慢注入空气，开始时空气注入肠腔比较容易，到达套叠头部时突然停滞不前。由于套叠头部向充气结肠内突出，气柱前端形成明显之杯口状影。在无空气灌肠器时，亦可采用低压钡灌肠方法。 3.内镜检查 胃部分切除术后，胃空肠吻合口套叠可行纤维胃镜检查确诊。内镜可见充血水肿的小肠黏膜经吻合口向胃内突出。慢性小肠型套叠可采用纤维小肠镜来诊断，同时可取活检，有助于确定病理性质。累及结肠的套叠根据情况可选用直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查诊断。 4.超声检查 肠套叠声像主要为肠梗阻、套叠局部和肠壁缺血等特征表现。 (1)肠梗阻的表现：套叠部位以上的肠管扩张，内充满液性或半液性内容物。 (2)套叠部位的表现：套叠部位超声呈现一实质性团块，横切面时表现由多层叠肠壁形成的“同心圆”征，纵切面时呈“套筒”征。当套叠靠近腹壁或小儿患者肠套叠时，应用5～7.5MHz的高分辨率探头，可使该征象显示更清晰(图6)。
(3)肠壁缺血坏死表现：①腹腔积液，腹腔内出现游离无回声区，可在肝肾间隙，肠管间探及。②套叠内积液，表现为套叠反折处两层肠管浆膜层之间出现新月形液性暗区。③套叠附近肠管运动减弱，动态观察无蠕动或极少蠕动，肠内容物静止不动。④彩色多普勒检查：如肠管内血流信号缺少或消失，尤其是动脉信号，消失时提示肠壁缺血。 5.CT 肠套叠表现为腹腔内分层状软组织肿块，其形态因层面与肿块呈平行、垂直或斜行关系而不同。 套叠肠段与层面平行时，典型的套叠有3层靶环状结构，最外层为扩张增粗的套鞘部，肠壁增厚，中层为伴随套入的肠系膜呈脂肪样低密度，常偏于一侧，其中可见扩张的静脉，呈点状或条状，套叠肠段与层面垂直时，常能清楚显示套入的剖面图，内层系套头为软组织密度。口服造影剂后，套鞘内和中心管道内均有造影剂充填，其黏膜皱襞显影呈“弹簧”样改变。 重复套叠即已形成的套叠再套入远端肠管，致靶环增为6层(图7)，套入部可居套鞘的中心或一侧，仔细观察肠系膜的改变非常重要，水肿肠系膜套入分2层。套头则偏于套鞘的一侧。
多发性肠套叠多见相邻数个肠腔内发生在套叠靶环周围或上下层面出现，如见到增粗的系膜血管扭曲、纠集并伸向其它肠管，即使未见另一“靶环”，也可作为多发套叠征象之一。 肠系膜水肿，肠系膜静脉则显示粗大，提示有肠系膜绞窄，静脉回流不畅。如肠壁间或周围脂肪间隙有气体影，表明有穿孔。 回结型肠套叠位置恒定，形态特异。 CT可依据套叠内的密度，或CT值测定判断套叠的性质，如脂肪密度肿块多为脂肪瘤水样密度的阑尾多为黏液囊肿。如不规则的实性肿块多为恶性肿瘤等，均可引起套叠。 6.MRI 应用报道较少。表现为套叠近端肠管明显扩张、积气及气-液平面，套叠肠管区可见同心圆状长/短T1长/等T2软组织肿块信号。腹腔内可有少量游离液体呈长T1长T2信号(图8)。
7.其他 Lande介绍采用腹腔血管造影诊断肠套叠，Duszynski报道用核素99Tc诊断本症，目前尚未广泛应用。诊断
1.儿童肠套叠 2岁以下的儿童突然发生的阵发性剧烈腹痛，阵发性哭闹不安伴呕吐、果酱样血便，可疑为本病。腹部检查可于脐右上方扪及腊肠样、光滑、活动较好有一定压痛的包块；肛门指诊指套上有血迹，有助于诊断。空气或钡灌肠X线检查，可见套叠头部之肿块影和呈杯口形的充盈缺损，可明确诊断。 2.成人肠套叠 40～60岁成人，遇有下列情况时应考虑本病：①突发腹部绞痛，伴有可消散的腹部包块；②不明原因和反复发作的不完全性肠梗阻；③急腹症病人伴有腹部包块或黏液便、黏液性血便；④腹部手术或外伤后恢复期出现慢性肠梗阻。对症状、体征不典型的可疑病人，X线检查有较大的诊断价值。钡剂灌肠、纤维结肠镜检查则对回...[详细]
治疗
小儿肠套叠的治疗以非手术疗法为主。发病后24h以内及时诊断和治疗，效果颇佳，常不再复发或很少复发。 1.非手术治疗?常用方法有钡灌肠和气灌肠两种。在X线监视下向直肠内加压灌气或灌钡浆，或在B型超声监视下灌盐水，将套入部压回使其复位。早期病例90%可以复位。晚期肠坏死有穿孔危险者应开腹手术复位和肠切除吻合。 结肠镜对肠套叠复位治疗亦有效，但尚未广泛开展，有待积累经验。 复位成功的标准：患儿安静入睡；腹部肿块消失；大便由血性转为黄色；X线检查证明肠梗阻消失，套叠肠袢已复位。 2.手术治疗 (1)手术指征 ①回结肠型肠套叠非手术治疗无效者。...[详细]
预后
近年肠套叠病死率已明显下降，文献报道为5%～10%。不可复位的肠套叠病死率较高，范围为40%～90%。
预防
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